Diabete e rischio cardiovascolare ancora in primo piano 

Secondo gli Autori dello studio (1), pazienti diabetici che hanno bisogno di un trattamento ipoglicemizzante hanno lo stesso rischio cardiovascolare dei pazienti che hanno avuto un infarto miocardico e devono essere trattati con antiaggreganti piastrinici, statine ed eventualmente con un ACE-inibitore oppure con un inibitore del recettore per l’angiotensina (sartano).

Sono queste le conclusioni di un ampio studio di popolazione su circa 3,3 milioni di cittadini danesi presentato alla Sessione scientifica 2007 dell’American Diabetes Association, che si è tenuta a Chicago, Illinois (USA). La diabetologa Tina Schramm, docente all’Università di Copenhagen e coordinatrice dello studio, ha dichiarato che ogni paziente bisognoso di terapia antidiabetica va considerato candidato alla prevenzione cardiovascolare primaria.

«Ogni paziente costretto ad assumere farmaci ipoglicemizzanti ha un metabolismo sregolato, deve essere considerato ad alto rischio e va pertanto indirizzato alla prevenzione primaria» ha precisato la ricercatrice. «E’ facilissimo stabilire quali pazienti vadano indirizzati al trattamento. Se visito in ambulatorio un paziente di 30 anni cui devo prescrivere farmaci antidiabetici, forse nei prossimi 10 anni, se sono fortunata, riuscirò a modificare lo stile di vita di questo giovane. Consentitemi almeno di prevenire l’infarto miocardico che potrebbe lasciarlo un invalido. Oggi io sono in grado di posticipare l’evento e forse di mettergli a disposizione più tempo utile per modificare il proprio stile di vita».

Diabetici e cardiopatici, il rischio non cambia

Schramm ha proseguito ricordando che la dimensione del rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici non è del tutto chiara, specie in quelli più giovani. Benché il diabete sia largamente accettato quale fattore di rischio cardiovascolare (specialmente da quando un’analisi dell’East-West Study ha dimostrato che un paziente diabetico senza storia di cardiopatia nota ha lo stesso rischio di morte per infarto miocardico di un paziente che ha già avuto il primo infarto), le principali linee guida cliniche del mondo riportano ancora indicazioni sensibilmente diverse per la prevenzione primaria nei diabetici.

«Scopo di questo studio» ha spiegato la studiosa danese «era stimare il rischio cardiovascolare associato al diabete nei pazienti in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti». A questo scopo, tutti i cittadini danesi dai 30 anni in avanti – una coorte di 3,3 milioni di persone – sono stati seguiti per cinque anni tramite i registri anagrafici nazionali. Gli Autori hanno confrontato il rischio di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus cerebrale, morte cardiovascolare e end point combinato dei tre) tra diabetici trattati con farmaci ipoglicemizzanti (con e senza infarto pregresso) e non diabetici, anche in questo caso con e senza infarto pregresso.

Effettuando la stima del rischio, i ricercatori hanno trovato che i pazienti (uomini e donne) con diabete in terapia con ipoglicemizzanti (n=71.801) avevano un rischio di morte cardiovascolare e combinato (infarto + ictus + morte) equivalente a quello dei pazienti non diabetici ma con infarto pregresso (n=79.575). Restringendo l’analisi all’infarto miocardico, i diabetici avevano un rischio inferiore a coloro che avevano già avuto un altro infarto, mentre centrando lo studio sull’ictus cerebrale, i diabetici risultavano più esposti al rischio dei cardiopatici non diabetici. Infine, confrontando diabetici in trattamento ipoglicemizzante e cardiopatici non diabetici mediante un “punteggio di propensione”, non è emersa alcuna differenza in termini di rischio di eventi cardiovascolari.

Rischi relativi (intervallo di confidenza 95%) di vari end point per diabetici non cardiopatici e non diabetici con infarto pregresso in confronto a non diabetici né cardiopatici.
 

EVENTO/GENERE	Infarto pregresso	Diabete mellito	Diabete mellito e infarto pregresso	Diabete mellito vs infarto pregresso
Uomini
Infarto fatale o non fatale	3.01 (2.93-3.09)	1.85 (1.77-1.92)	4.24 (3.97-4.53)	0.55 (0.53-0.58)
Ictus fatale o non fatale	1.16 (1.12-1.20)	1.92 (1.85-1.99)	1.72 (1.58-1.88)	1.13 (1.23-1.37)
Morte cardiovascolare	1.77 (1.73-1.81)	1.78 (1.73-1.84)	2.65 (2.51-2.80)	1.02 (0.98-1.06)
Infarto, ictus o morte CV	1.84 (1.80-1.87)	1.76 (1.72-1.81)	2.58 (2.47-2.70)	0.94 (0.91-0.97)
Donne
Infarto fatale o non fatale	4.20 (4.04-4.36)	2.69 (2.57-2.81)	7.32 (6.72-7.97)	0.52 (0.49-0.54)
Ictus fatale o non fatale	1.27 (1.21-1.32)	1.90 (1.83-1.97)	1.82 (1.63-2.04)	1.01 (0.96-1.06)
Morte cardiovascolare	1.96 (1.90-2.01)	1.77 (1.71-1.82)	2.87 (2.68-3.07)	0.72 (0.69-0.74)
Infarto, ictus o morte CV	2.01 (2.02-2.12)	1.87 (1.83-1.92)	2.98 (2.82-3.16)	0.69 (0.67-0.71)

CV = cardiovascolare

Nella pratica clinica, Schramm ritiene molto più probabile che siano i diabetologi a mettere in atto i trattamenti profilattici più aggressivi nei pazienti con diabete mellito, principalmente perché sono coscienti del rischio cardiovascolare che si associa al diabete stesso. E’ invece un po’ meno probabile che i cardiologi – malgrado la loro nota aggressività nella prevenzione secondaria – siano altrettanto aggressivi con questi pazienti. Sempre secondo la diabetologa danese, inoltre, gli algoritmi di stratificazione del rischio possono essere a volte così complicati da produrre una sovrastima di coloro che potrebbero trarre beneficio dal trattamento, in particolare i pazienti più giovani. «Se assumono farmaci antidiabetici, dovremmo considerarli comunque ad alto rischio e prescrivere loro tutti i farmaci necessari a un’efficace profilassi cardiovascolare» ha concluso la ricercatrice.

Bibliografia

1. Schramm TK, Gislason G, Rasmussen S, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in diabetes patients receiving glucose reducing treatment: a population-based study of 3.3 million. American Diabetes Association 2007 Scientific Sessions; June 23, 2007; Chicago, IL. Poster 692