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Chi conosce le metodologie di laboratorio e la variabilità a esse collegate si sarà domandato più volte quale valore si dovesse dare ai dati di...

...livello plasmatico di colesterolo-LDL, per esempio, solo ricordando quanto sia pieno di interrogativi il calcolo matematico che ne è alla base (1). Pur conoscendo le motivazioni di ordine pratico che sono alla base delle raccomandazioni NCEP/ATPIII (2), si rimane sconcertati davanti al fatto che non si voglia dare ancora tutto il suo valore al rapporto ApoB/ApoA1 nella predizione del rischio di malattie cardiovascolari (MCV).

Lo studio INTERHEART ha richiamato nel tempo (3-4-5-6) la significatività di detto rapporto come indice prevalente fra gli altri di fattori di rischio delle MCV. Lo studio AMORIS con la forza dei suoi 175mila soggetti aveva dimostrato che il rapporto ApoB/ApoA1 meglio prediceva l’infarto miocardico e l'ictus cerebrale indicati come end point in detto studio (7-8).

Anche dal punto vista fisiopatologico il rapporto ApoB/ApoA1 è ritenuto migliore, rispetto alla determinazione tradizionale dei lipidi, nel seguire la disfunzione endoteliale (9), lo sviluppo dell’aterosclerosi (10) e il mutuo rapporto tra l’azione delle statine e la riduzione degli eventi coronarici (11). Nello studio EPIC–Norfolk, il rischio relativo del rapporto ApoB/ApoA1 era significativamente più elevato del rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL nella valutazione del rischio cardiovascolare (12).

Ancora recentemente, gli investigatori di INTERHEART comparavano (13) in uno studio su 9.245 casi con 12.120 controlli (in 52 nazioni) il Population-Attributable Risk (PAR) del colesterolo totale, del colesterolo-HDL, del colesterolo-non HDL, delle ApoA1, ApoB, del rapporto ApoB/ApoA1, del rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL e del rapporto colesterolo-nonHDL/colesterolo-HDL. Il PAR del rapporto ApoB/ApoA1 era del 57 per cento, contro il 37 per cento del rapporto colesterolo-LDL/colesterolo-HDL e il 32 per cento del rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL.

Queste differenze, commentate in un editoriale (14), erano consistenti in tutti i gruppi etnici, uomini e donne, e in tutte le età. Le ApoB (100) erano più significative del colesterolo totale, del colesterolo-LDL e del colesterolo-non HDL, così come ApoA1 era meglio del colesterolo-HDL nel predire l’infarto miocardico. Dal punto di vista della fisiopatologia ancora va approfondito il perché di detta migliore predittività: ogni particella aterogenica contiene una molecola di ApoB, e quando sono presenti numerose small particle di LDL (ad alta aterogenicità), i dati sul colesterolo-LDL le sottostimano (15).

A differenza di HDL, ApoA1 presenta ruoli diversi: il reverse cholesterol transport, attività antiossidanti, anti infiammatorie, e supporta la produzione di ossido di azoto (16). ApoA1 e ApoB non risultano dipendere dalla condizione di digiuno del soggetto. La determinazione per usi clinici delle ApoA1 e ApoB è standardizzata, semplice, non costosa.

L’American Diabetes Association e l’American College of Cardiology Foundation hanno recentemente pubblicato (17) un Consensus Statement in cui si raccomanda la determinazione di ApoB come test di valutazione di adeguatezza di ogni terapia con Lipid Lowering Drugs.


Bibliografia

1. Friedewald WT, Levy RI, and Fredrickson DS. Estimation of the Concentration of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative Ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18: 499-502
2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486-97
3. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J and Lisheng L, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364:937-952
4. Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu S, Sliwa K, Zubaid M, Almahmeed WA, Ngu Blackett K, Sitthi-amorn C, Sato H and Yusuf S, for the INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11.119 cases and 13.648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364: 953-62
5. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, Lang C, Rumboldt Z, Onen CL, Lisheng L, Tanomsup S, Wangai P Jr, Razak F, Sharma AM and Anand SS, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27.000 participants from 52 countries: a case-control study. The Lancet 2005; 366: 1640-9
6. Teo KK, Ôunpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, Diaz R, Rashed W, Freeman R, Jiang L, Zhang X and Yusuf S, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. The Lancet 2006; 368: 647-58
7. Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. The Lancet 2001; 358: 2026-33
8. Walldius G, Aastveit AH, Jungner I. Stroke mortality and the apoB/apoA-I ratio: results of the AMORIS prospective study. J Intern Med 2006; 259: 259-66
9. Lind L. Vasodilation in resistance arteries is related to the apolipoprotein B/A1 ratio in the elderly – The Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) study. Atherosclerosis 2007; 190: 378-84
10. Wallenfeldt K, Bokemark L, Wikstrand J, Hulthe J, and Fagerberg B. Apolipoprotein B/apolipoprotein A-I in relation to the metabolic syndrome and change in carotid artery intima-media thickness during 3 years in middle-aged men. Stroke 2004; 35: 2248-52
11. Simes RJ, Marschner IC, Hunt D, Colquhoun D, Sullivan D, Stewart RAH, Hague W, Keech A, Thompson P, White H, Shaw J, and Tonkin A. Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the long-term intervention with pravastatin in ischemic disease (LIPID) trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravastatin explained by on-study lipid levels? Circulation 2002; 105: 1162-9
12. van der Steeg WA, Boekholdt SM, Stein EA, El-Harchaoui K, Stroes ESG, Sandhu MS, Wareham NJ, Jukema JW, Luben R, Zwinderman AH, Kastelein JJP, and Khaw K-T. Role of the apolipoprotein B–apolipoprotein A-I ratio in cardiovascular risk assessment: a case–control analysis in EPIC-Norfolk. Ann Intern Med 2007; 146: 640-8
13. McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpuu S, Sniderman A, Probstfield J, Steyn K, Sanderson JE, Hasani M, Volkova E, Kazmi K and Yusuf S, for the INTERHEART study investigators. Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. The Lancet 2008; 372: 224-33
14. Lind L. Apolipoprotein B/A1 and risk of cardiovascular disease. The Lancet 2008; 372: 185-6
15. Barter PJ, Ballantyne CM, Carmena R, Castro Cabezas M, Chapman MJ, Couture P, Graaf J, Durrington PN, Faergeman O, Frohlich J, Furberg CD, Gagne C, Haffner SM, Humphries SE, Jungner I, Krauss RM, Kwiterovich P, Marcovina S, Packard CJ, Pearson TA, Reddy SK, Rosenson R, Sarrafzadegan N, Sniderman AD, Stalenhoef AF, Stein E, Talmud PJ, Tonkin AM, Walldius G, Williams KMS. Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular risk and in guiding therapy: report of the thirty-person/ten-country panel. J Intern Med 2006; 259: 247-58
16. Walldius G, Jungner I. The apoB/apoA-I ratio: a strong, new risk factor for cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy – a review of the evidence. J Intern Med 2006; 259: 493-519
17. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, Goldberg RB, Howard BV, Stein JH, and Witztum JL. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk: Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008; 31: 811-22