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Che l’umanità sia sempre più colpita dalle malattie croniche non trasmissibili...

...(cardiovascolari, obesità, diabete, tumori maligni) è un fatto incontestabile e preoccupante, nei cui confronti l’unica difesa è la prevenzione. I progressi terapeutici disgiunti dalla prevenzione, riducendo la mortalità ma non la morbilità, contribuiscono infatti a creare una Società cronicamente ammalata e progressivamente più costosa, dato che le spese sanitarie sono proporzionali alla prevalenza (cioè al numero di soggetti ammalati) e all’invecchiamento della popolazione (1). E infatti, dal 1994 al 2003 la prevalenza di malattie cardiovascolari è aumentata (2, 3) e così anche la spesa sanitaria (4). Ciò è dovuto all’interazione tra fenomeni complessi.

Le malattie croniche non trasmissibili nel mondo

La consapevolezza dei benefici della rivoluzione nella cura della salute ha portato a un enorme aumento della richiesta di prestazioni, innescando una spirale di costi che si avvia a diventare insostenibile anche per i paesi sviluppati (5, 6). «I miracoli della moderna medicina crescono più delle risorse pubbliche per finanziarli» (7). Continuando di questo passo, per le sole malattie cardiovascolari fra 10 anni il Servizio sanitario nazionale italiano andrà in tilt (8) e quello statunitense aumenterà le spese del 30 per cento, raggiungendo il 5,9 per cento del Prodotto interno lordo (4).

Il fenomeno è dovuto al calo della mortalità (9) disgiunto dal calo della prevalenza (2, 3), che invece è in aumento. Infatti, quando la medicina curativa non è adeguatamente affiancata dalla prevenzione delle malattie e dalla promozione della salute, si crea, al di fuori di qualsiasi intenzione, una società cronicamente ammalata, in cui un’elevata percentuale di sopravvissuti ha bisogno di essere seguita con esami e trattata con farmaci, spesso costosi, facendo aumentare la spirale dei costi (1).

Negli Stati Uniti dal 1980 al 2000 le morti coronariche sono diminuite di 341.745 unità (circa il 40 per cento in meno), nonostante un incremento di 26mila morti da cardiopatia ischemica per obesità, oltre a 33.500 per aumentata prevalenza del diabete, per un totale di quasi 60mila morti. In assenza di questi, i quasi 342mila salvati dal decesso sarebbero stati circa 400mila. Circa la metà delle morti evitate è frutto di terapie medico-chirurgiche, mentre l’altra metà è da attribuire alla riduzione dei fattori di rischio (9).

Se esaminiamo questi dati epidemiologici in funzione del loro costo, notiamo:

• metà delle morti evitate è dovuta a costosi trattamenti medico-chirurgici (trombolisi, angioplastiche, stent, bypass, trapianti cardiaci) e comporta forte aumento della spesa;
• metà è dovuta alla riduzione dei fattori di rischio, cioè alla prevenzione. Di questa metà, però,
• almeno il 50 per cento (cioè un quarto del totale) deriva dalla prevenzione farmacologica (anti-ipertensivi, ipolipemizzanti, altri), cioè dalla strategia individuale (che è un atto medico), con aumento della spesa;
• mentre l’altro 50 per cento (il secondo quarto) deriva dalla prevenzione comunitaria, cioè dalla strategia di popolazione (che non è un atto medico, ma politico), l’unico che si accompagna a calo della spesa.

Pertanto, la spesa sanitaria aumenta fortemente per tre quarti dei sopravvissuti e cala solo per un quarto. Gli esperti affermano che la prevenzione delle malattie e la promozione della salute richiedono strategie che comportano anche la riduzione dei costi: gli individui divengono più sani e la Società risparmia denaro (10).

La prevenzione cardiovascolare ha fornito il modello valido anche per la prevenzione delle altre malattie croniche (11), individuando le due strategie di cui si è già detto: quella individuale, che si rivolge ai soggetti ad alto rischio e comprende anche la prevenzione secondaria, e quella di popolazione, che è diretta a tutti gli individui, sani o malati. Quest’ultima, oltre che efficace, è poco costosa e si identifica con la promozione della salute, intesa come stato di benessere fisico, mentale e sociale (12) e, come tale, esce dal campo medico per collocarsi in quello politico. «Le cause primarie delle malattie sono soprattutto economiche e sociali. Medicina e politica non possono e non dovrebbero esser tenute separate» (13).

Genetica e ambiente

Man mano che aumentano le nostre conoscenze, appare sempre più chiaro lo stretto rapporto esistente tra obesità diabete, malattie cardiovascolari e tumori maligni. Che ciascuna di queste patologie abbia una forte base genetica è fuor di dubbio. Ma perché esse si manifestino è decisivo il fattore ambientale, che è comune alle diverse malattie: esso determina il 70 per cento di cancro del colon e di ictus cerebrale, l’80 per cento delle malattie coronariche, il 90 per cento del diabete di tipo 2 (14). Le differenze nella comparsa di malattie croniche fra le società tradizionali e quelle industrializzate scompaiono con la “occidentalizzazione” delle prime, dimostrando che le differenze genetiche non sono la prima causa della disparità (15). La più grande epidemia della storia dell’uomo (obesità, diabete, malattie cardiovascolari, tumori maligni, cirrosi epatica, insufficienza renale terminale), sostanzialmente legata ad alimentazione ipercalorica e inattività fisica, ha per base comune l’insulino-resistenza (16), dalla quale derivano le succitate malattie che affliggono l’uomo moderno (17-19).

La prevenzione comunitaria in Sardegna

Che cosa si fa in Sardegna per affrontare questo disastro? Nel Piano regionale della Prevenzione 2005-7 si adottano soluzioni che comportano aumento della spesa sanitaria e non si adottano soluzioni razionali che la riducano.

Nell’ultima decade del secolo scorso la Sardegna è stata la prima Regione italiana (seguita dopo un anno dal Friuli-Venezia Giulia) a lanciare una campagna di prevenzione cardiovascolare e promozione della salute: la Campagna ATS-Sardegna, che adottava le due strategie individuale e di popolazione (20). Grazie a quest’ultima, che raggiunse tutte le famiglie della Sardegna e tutti i Circoli dei Sardi nel mondo a un costo irrisorio, si ottenne in pochi anni l’inversione del rischio cardiovascolare (21). L’iniziativa, pur promossa da un medico esperto, era autorevolmente guidata e finanziata dalla Giunta regionale sarda, proprio come raccomandato e riconosciuto dall’OMS in una lettera di congratulazioni a chi scrive (22).

Nel 1993 ebbe luogo nella sede romana del CNR un Convegno Congiunto CNR-Regione Sardegna, promosso dallo scrivente per l’analisi dei programmi europei di prevenzione, nel corso del quale l’allora Ministro italiano della Sanità attribuì alla Sardegna il ruolo di Regione trainante nel campo della prevenzione comunitaria in Italia (23). La Campagna venne interrotta prematuramente per l’intervento di un gruppo di medici e politici regionali ostili alla prevenzione comunitaria (1), proprio come avviene dove esistono potenti gruppi portatori di interessi particolari (10).

Dopo due consecutivi progetti regionali triennali, finalizzati alla prevenzione sul territorio delle malattie croniche non trasmissibili con l’utilizzo di figure professionali non ancora occupate, il 20 giugno 2005 chi scrive presentava all’Assessorato regionale all’Igiene, Sanità e Assistenza Sociale, per conto dell’Istituzione di Ricerca MURST 71980 YAT (che aveva realizzato i precedenti progetti), con l’avallo di un Comitato scientifico composto da Baule, Menotti, Muntoni e Schwandt, una dettagliata proposta di rilancio di una Campagna di educazione e prevenzione estesa all’intera Sardegna, presentabile come modello al resto d’Italia, capace di ridurre la frequenza di malattie croniche e la spesa sanitaria. La proposta venne respinta.

Nello stesso tempo, l’Assessorato incentivava iniziative che comportano sensibili aumenti di spesa (trapianti d’organo, alta chirurgia, diagnostica e terapia delle malattie cardiovascolari come l’angioplastica, gli stent bare metal e drug eluting, i bypass, il trattamento del diabete di tipo 2 con nuovi farmaci). Tutte queste iniziative sono sacrosante se, oltre a essere attuate nel rispetto delle corrette indicazioni, sono affiancate dalla prevenzione comunitaria (strategia di popolazione), che controbilancia l’aumento della spesa sanitaria. Il divario tra donatori e riceventi nei trapianti d’organo va ridotto non solo con incentivi alle donazioni, ma anche con la diminuzione del numero dei riceventi.

Di fronte a questo quadro, l’Assessorato regionale all’Igiene, Sanità e Assistenza Sociale si guarda bene dal cogliere l’occasione di rilanciare un programma di prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, di promozione della salute e di tutela dell’ambiente: programma già collaudato, di bassissimo costo e capace di invertire, ancora una volta, il preoccupante aumento del rischio di malattia e della spesa sanitaria nella popolazione sarda.


Bibliografia

1. Muntoni S. Prevention of cardiovascular disease: From biomedical research to health policy. Eur J Epidemiol 1995; 11: 485-94
2. Breslow JL. Cardiovascular disease burden increases, NHI funding decreases. Nature Med 1997; 3: 600-1
3. Health Survey for England 2003. The Stationary Office, Department of Health, London 2004
4. Orszag PR, Ellis P. The challenge of rising health care costs – A view from Compassional Budget Office. N Engl J Med 2007; 357: 1793-5
5. Policy Issues and the Spiralling Costs of Health Care. In: Princeton University and B-MS Co, Eds. The Economics of Health Care, Mediq Ltd, London 1990
6. Muntoni S. Etica, economia e razionalità nelle scelte strategiche per la salute dell’uomo. Fed Medica 1995; 17: 26-9
7. Lamm RD. Columbus and Copernicus: new wine in old wineskins. Mount Sinai J Med 1989; 1: 1-10
8. Volpe M. Relazione di aperture. V Congresso Nazionale SIPREC, Genova 2007
9. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, Giles WH, Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med 2007; 356: 2388-98
10. Fries JF, Koop CE, Bradle CE, Cooper PP, England MJ, Greaves RF, Sokolov JJ, Wright D, The Health Project Consortium. Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services. N Engl J Med 1993; 329: 321-5
11. World Health Organization. Primary prevention of coronary heart disease. Euro Reports and Studies. WHO, Copenhagen 1985
12. World Health Organization. Proceedings of an international conference on primary care. Declaration of Alma Ata. WHO, Geneva 1978
13. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford, UK, Oxford University press, 1992
14. Willett WC. Balancing lifestyle and genomics research for disease prevention. Science 2002; 296: 695-8
15. Domanski MJ. Primary prevention of coronary artery disease. N Engl J Med 2007; 357: 1543-5
16. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-607
17. Wellen KE, Hotamisligil GS. Inflammation, stress, and diabetes. J Clin Invest 2005; 115: 1111-9
18. Wang CCL, Goalstone ML, Draznin B. Molecular mechanisms of insulin resistance that impact cardiovascular biology. Diabetes 2004; 53: 2735-40
19. Giovannucci E. The role of insulin resistance and hyperinsulinemia in cancer causation. Curr Med Chem Immun Endocr & Metab Agents 2005; 5: 53-60
20. Muntoni S. The ATS-Sardegna Campaign for cardiovascular disease prevention and health promotion. Eur J Epidemiol 1992; 8: 108-11
21. Muntoni Sa, Stabilini L, Stabilini M, Muntoni S. Results of five-year community-based programme for cardiovascular disease prevention: the ATS-Sardegna Campaign. Eur J Epidemiol 1999; 15: 29-34
22. WHO collaborating Centre. Letter to Prof. Sergio Muntoni. Heidelberg (Germany), 10 July 1991
23. Cardiovascular disease prevention and health promotion in the community: the CNR-Sardegna model programme. Eur J Epidemiol 1994; 10(S): S2-S15