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La chirurgia dell’apparato digerente è un approccio terapeutico da considerare in persone affette da diabete di tipo 2 associato a obesità patologica e che non rispondono alle terapie correnti.

«Le conclusioni sono di portata storica» ha dichiarato Francesco Rubino, condirettore scientifico del meeting, ricercatore dell’Università Cattolica e direttore del Programma di ricerca in chirurgia dell’obesità e diabete all’European Institute of Telesurgery (IRCAD) di Strasburgo. «Per la prima volta nella storia della medicina si pone l’accento sul trattamento chirurgico del diabete di tipo 2 definendo i criteri clinici da adottare e gli approcci della ricerca necessari per definire quali pazienti possono per loro specifiche caratteristiche giovarsi del trattamento chirurgico e quali no. E’ presto per fare previsioni su quando tale approccio sarà di routine, ma quello che oggi appare evidente è che, come avviene per tutte le pratiche mediche innovative, concentrandoci dapprima sui pazienti che oggi non riescono a controllare farmacologicamente il diabete e trattandoli chirurgicamente secondo i criteri definiti dal panel multidisciplinare riunito in Cattolica, riusciremo a definire il futuro della chirurgia del diabete».

Lee M. Kaplan dell’Harvard Medical School di Boston, della direzione scientifica del meeting e condirettore del Centro di gastroenterologia del Massachusetts General Hospital, ha sintetizzato così i risultati: «La buona notizia è che la chirurgia è l’approccio più efficace a lungo termine per il trattamento dell’obesità patologica, ed essendo la maggior parte dei questi pazienti affetta da diabete di tipo 2, per il trattamento di quest’ultimo – che costituisce la maggiore minaccia di morte e la complicazione più grave sul piano della qualità della vita – la chirurgia ha un effetto diretto e positivo».

Nel mondo sono ormai numerose le evidenze cliniche provenienti da pazienti con diabete di tipo 2 trattati chirurgicamente e l’approccio inizia a esser diffuso, «ma sino ad oggi non esisteva una regolazione metodologica e scientifica di questi approcci» ha sottolineato David E. Cummings, della direzione scientifica della Consensus Conference e docente alla Divisione di metabolismo, endocrinologia e nutrizione della University of Washington School of Medicine. «Il nostro meeting, cui hanno partecipato chirurghi, endocrinologi e diabetologi, ha definito sulla base di una metodologia multidisciplinare l’approccio da seguire per avviare la sperimentazione mondiale della chirurgia del diabete e per trattare sulla base delle attuali conoscenze i pazienti che hanno le caratteristiche che li rendono suscettibili di tale approccio».

Il consenso raggiunto dai ricercatori è incentrato sul fatto che l’apparato digerente ha un ruolo specifico, basato su suoi propri meccanismi, nel diabete di tipo 2, indipendente dalla riduzione di peso o dalla modifica dello stile alimentare, che pure hanno un impatto sulla patologia diabetica. Diverse sono le spiegazioni possibili, che si concentrano sugli effetti del transito dei nutrienti nel tratto più distale dell’intestino, oppure nel duodeno o ancora, specificamente, nello stomaco. A ciascuna di queste ipotesi corrispondono tecniche chirurgiche diverse, ancora in fase di sperimentazione, ma che comunque ottengono la remissione del diabete di tipo 2.

«Siamo di fronte a un modo rivoluzionario di concepire la chirurgia» ha detto Philip R. Schauer, direttore del Centro di chirurgia laparoscopica e bariatrica della Cleveland Clinic. «Il chirurgo, tradizionalmente, interviene su una parte specifica del corpo del paziente dove risiede la malattia. Nel caso del diabete, siamo di fronte a una condizione clinica che coinvolge l’intero organismo senza che però esista una specifica sede della patologia identificabile. Ciò che facciamo è intervenire sull’apparato digerente ottenendo un impatto positivo sugli ormoni gastrointestinali coinvolti nella regolazione del glucosio. Di fatto, induciamo cambiamenti anatomici che producono risposte fisiologiche efficaci per il controllo e la risoluzione del diabete di tipo 2. Si tratta di un modo radicalmente diverso di usare la chirurgia».

Il bypass gastrico e la diversione biliopancreatica, specifiche tecniche di chirurgia bariatrica (cioè la chirurgia gastrointestinale per il trattamento dell’obesità), sono capaci di indurre una remissione prolungata del diabete di tipo 2, in più dell’80-90 per cento dei casi, e le casistiche cliniche documentano remissioni stabili anche oltre i dieci anni. I dati oggi disponibili inducono interessanti aspettative, anche perché il diabete di tipo 2 non si può guarire con i farmaci, ma solo controllare. La scienza, però, impone cautela e la necessaria definizione di metodi appropriati per sperimentare tecniche, indicare requisiti organizzativo-struttturali e definire l’identikit del paziente ideale – anche non obeso – che può trarre vantaggio da questo tipo di intervento sperimentale.

Le linee guida della chirurgia diabetologica appena definite e di prossima pubblicazione sono frutto del lavoro dei massimi esperti al mondo della materia che si sono riuniti a fine marzo 2007 a Roma per la Consensus Conference internazionale dedicata alla “Chirurgia gastrointestinale per il trattamento del diabete di tipo 2”, ospitata dall’Università Cattolica – Policlinico “Agostino Gemelli” e organizzata da prestigiose società scientifiche internazionali – tra cui l’American Diabetes Association, l’American Society for Bariatric Surgery e l’European Association for the Study of Diabetes – insieme con la Società italiana di Diabetologia.

«Questo incontro è stato improntato a una marcata multidisciplinarietà» spiega Marco Castagneto, direttore del Dipartimento di Scienze chirurgiche dell’Università cattolica – Policlinico Gemelli e presidente del summit. «Il gotha mondiale di questa sperimentale branca chirurgica specialistica, affiancato da insigni diebetologi ed esperti di metabolismo, è giunto a sviluppare linee guida cliniche e per la ricerca nell’ambito della chirurgia dell’apparato digerente per il trattamento del diabete di tipo 2, mettendo a confronto esperienze cliniche e ipotesi esplicative dell’effetto antidiabetico di questo tipo di approccio».

La durata media dell’intervento è di circa due ore, e richiede circa tre giorni di degenza e tre settimane di convalescenza prima di poter tornare alla vita di tutti i giorni. Ma occorre che tale intervento venga effettuato in centri di alta specializzazione, dotati di un elevato know-how in termini di chirurgia dell’apparato digerente e con un team multidisciplinare che includa, oltre al chirurgo, l’endocrinologo, il cardiologo, il nutrizionista e lo psicologo, per preparare il paziente sia all’intervento sia alla gestione del decorso. La sperimentazione quindi può iniziare in centri così attrezzati. In Italia, al “Gemelli”, già quattro pazienti sono stati trattati chirurgicamente per diabete di tipo 2: Castagneto ha presentato e discusso i loro casi nel corso del meeting.

Come indica la risoluzione delle Nazioni Unite dedicata a questa patologia, sono 280 milioni nel mondo le persone affette da diabete: un numero che induce l’Organizzazione mondiale della Sanità a parlare di emergenza epidemica. Così come nel resto del mondo, anche in Italia il diabete di tipo 2 è in continua crescita a causa dell’aumento dell’obesità e della sedentarietà. Inizialmente è asintomatico, per cui la prevalenza è stimata intorno al 3-4 per cento, mentre indagini mirate forniscono percentuali sensibilmente più elevate, del 6-11 per cento. Numerose le complicazioni, di cui quelle cardio- e cerebrovascolari rappresentano la prima causa di morte per il diabetico (il rischio cardiovascolare è 2-4 volte più alto nelle persone diabetiche che nel resto della popolazione). La retinopatia e il piede diabetico sono rispettivamente la prima causa di cecità legale in età lavorativa e di amputazione. La nefropatia diabetica è al terzo posto di tutte le cause di dialisi e trapianto. L’ipotesi del trattamento chirurgico del diabete di tipo 2 ha pertanto importanti valenze di sanità pubblica.

La storia della chirurgia del diabete è un tipico caso di serendipità: nasce infatti da osservazioni della pratica clinica, relative a esiti inattesi di interventi chirurgici per obesità patologica. Oltre alla riduzione di peso, si è registrato talvolta un netto miglioramento dell’iperglicemia, fino a una vera e propria remissione, cioè a valori di glicemia normali senza bisogno che il paziente assumesse farmaci di alcun tipo, compresa l’insulina.

La conferenza ha definito le regole scientifiche e di sicurezza per la pratica clinica di un approccio chirurgico al diabete di tipo 2, ma ne ha discusso anche la valenza come modello sperimentale. Dalla conoscenza del meccanismo d’azione di questi interventi chirurgici si potrebbe infatti risalire al contributo dell’apparato digerente alla fisiopatologia del diabete e, da qui, scoprire nuovi target per farmaci antidiabetici.

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