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Lo scorso 8 febbraio 2007, nel corso del Convegno “Scienza e media: un tormentato rapporto” promosso a Milano dalla Fondazione Carlo Erba,

il giornalista e divulgatore scientifico Roberto Satolli ha messo il pubblico – medici, giornalisti, amministratori e altri addetti ai lavori – di fronte a un dilemma che non sembra retorico definire sconvolgente: come devono porsi la collettività e il singolo individuo di fronte a farmaci innovativi che, per quanto efficaci e ben tollerati, hanno un costo insostenibile per le casse dello Stato e delle Regioni? In particolare, Satolli – che in quell’occasione era affiancato dall’oncologo ticinese Franco Cavalli, direttore dell’Istituto oncologico della Svizzera italiana di Bellinzona,  e dal farmacologo Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di Ricerche farmacologiche "Mario Negri" di Milano – faceva riferimento ai più recenti anticorpi monoclonali impiegati nella chemioterapia antitumorale, ma il discorso si può estrapolare facilmente ad altre aree terapeutiche.

In breve, i termini della questione sono i seguenti. Fino a pochi decenni or sono, le innovazioni farmaceutiche si susseguivano a ritmo abbastanza serrato e, una volta concluso lo sviluppo clinico e completate le procedure regolatorie, potevano essere introdotte in terapia senza particolari ostacoli, dal momento che il vantaggio da loro apportato in termini di efficacia ed efficienza era talmente grande da essere intuitivo e, come tale, accettato entusiasticamente da pazienti e medici (e fin qui niente di strano) e non osteggiato dal "terzo pagante". Da un po’ di tempo, però, non è più così. Da una parte, i nuovi farmaci (e non solo i chemioterapici antitumorali, ma anche molecole per l’apparato cardiovascolare, per il sistema nervoso centrale e altro ancora) sono ottenuti grazie a tecnologie sempre più sofisticate e per conseguenza sono appesantiti da enormi costi di ricerca, che i titolari del brevetto desiderano legittimamente recuperare. Ma sono anche farmaci mirati, per non dire di nicchia, che rappresentano una sorta di anello di congiunzione tra la farmacologia estrattiva del secolo scorso e quella che sarà, molto probabilmente, la farmacogenomica di domani.

Dall’altra parte, c’è il "combinato disposto" di un mix tra invecchiamento della popolazione, diffusione delle conoscenze sanitarie all’esterno dei "santuari" della ricerca e della cura e naturale desiderio di aggiungere vita agli anni e anni alla vita; ma anche tra crescita della spesa farmaceutica su quella sanitaria, crescita di quella sanitaria sul prodotto interno lordo, aziendalizzazione delle ASL costrette a presentare bilanci in pareggio, desiderio sacrosanto del contribuente (in particolare di quello sano) di non vedere aumentare la pressione fiscale per causa dell’altrui malattia, e tanto altro ancora... Così, oggi capita che un Direttore generale di ASL s’interroghi sull’opportunità di erogare a carico del Servizio sanitario nazionale il costosissimo anticorpo monoclonale che allungherà di sei mesi la vita alla donna con carcinoma mammario metastatico HER2-positivo, quando con la stessa somma potrebbe finanziare interventi ben più efficienti (cioè che potrebbero salvare un numero ben maggiore di anni-uomo). Peccato che la donna non sia d’accordo, così come non lo sono il paziente che non riesce a riportare la colesterolemia nella norma con i soli interventi sullo stile di vita e si vede negare i farmaci più innovativi e/o i dosaggi necessari al suo caso, oppure il parkinsoniano che non tollera più gli effetti collaterali della terapia standard.

All’estero non vanno troppo per il sottile. In Danimarca, dove le postazioni per l’emodialisi non bastano a soddisfare i bisogni della collettività, i reni artificiali sono riservati ai pazienti più giovani, che possono accedere anche alla lista d’attesa per il trapianto, mentre i pazienti che sviluppano l’insufficienza renale terminale in età più avanzata vengono indirizzati ad altre terapie. Nel Regno Unito i fumatori impenitenti bisognosi di un bypass coronarico sono collocati d’ufficio in coda alla lista d’attesa e vengono sopravanzati da chiunque (purché non fumatore) arrivi dopo di loro. Sempre oltre Manica, il trapianto di fegato è negato ai malati di cirrosi alcolica che non sono ancora riusciti a tagliare il cordone ombelicale con la bottiglia. Queste scelte drastiche hanno già lasciato sul campo un certo numero di cadaveri, ma i responsabili del National Health Service sono convinti che ogni sterlina del contribuente spesa per la sanità sia un investimento che deve rendere il massimo, perciò tirano dritto sulla loro strada.

Ci sono ragioni e torto da entrambe le parti. La coperta sembra però arrivata al massimo grado di tensione e pare sul punto di rompersi. Il cittadino è disposto ad accettare un aumento consistente dell’imposizione fiscale per finanziare le casse di una sanità chiamata a erogare ancora tutto a tutti? Oppure è giusto che i farmaci più costosi e di efficacia marginale siano posti a carico del paziente? Ma in quest’ultimo caso, è accettabile sul piano etico che possa curarsi allo stato dell’arte solo chi ha i mezzi economici per farlo? Probabilmente non esiste una risposta univoca, ma nel frattempo sembrano non più differibili interventi appropriati sui fattori di rischio modificabili, i cui effetti, in caso contrario, potrebbero avere in breve tempo conseguenze sanitarie (ed economiche) insostenibili. E’ il caso dell’obesità, come dimostrano alcuni articoli pubblicati dalla newsletter n. 5 di cardiometabolica.org. Sarà gradito ogni altro contributo dei lettori.

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