L’obesità come fattore di rischio cardiovascolare: dal BMI al giro vita 

E’ venuto il momento di abbandonare la determinazione dell’indice di massa corporea...

...(Body Mass Index o BMI degli autori anglosassoni) a favore della misurazione della circonferenza addominale ("giro vita") per definire il rischio cardiovascolare del paziente? Numerose indicazioni recenti suggeriscono di sì, indicando che tale sostituzione migliorerebbe in modo sensibile la predizione del rischio cardiovascolare stesso.

Può essere opportuno ricordare che il BMI si calcola dividendo il peso dell’individuo in chili per il quadrato della sua statura in metri (BMI = Kg/mq). Un soggetto alto 1,70 m e del peso di 75 Kg ha quindi un BMI poco inferiore a 26, che si ottiene dal calcolo 75:(1,70x1,70) = 25,95. In genere si classifica un BMI inferiore a 25 come indicatore di normalità (ma sotto 18,5 si parla di sottopeso), di sovrappeso tra 25 e 30 e di obesità oltre 30.

n2_poli_girovita1 n2_poli_girovita2 Il giro vita si misura invece con un comune metro a nastro flessibile posto orizzontalmente a metà strada tra la cresta iliaca e il bordo inferiore della gabbia toracica (le figure illustrano due modalità di misurazione, entrambe corrette). Secondo le recenti indicazioni dell’International Diabetes Federation, nei soggetti di razza caucasica si considera normale un giro vita inferiore a 94 cm nell’uomo e a 80 cm nella donna, elevato tra 94 cm e 102 cm nell’uomo e tra 80 cm ed 88 cm nella donna e francamente aumentato oltre 102 cm nell’uomo e 88 cm nella donna.

I dubbi sulla reale capacità del BMI di predire in maniera efficiente il rischio cardiovascolare sono presenti nella comunità scientifica da molti anni. Le perplessità subiscono una rapida accelerazione nel 2005, quando Katherine Flegal pubblica su JAMA uno dei primi studi (1) ad analizzare in dettaglio, su ampi numeri di soggetti, la correlazione tra il BMI stesso e la mortalità per tutte le cause (di cui la cardiovascolare, com’è noto, è la componente quantitativamente più rilevante). Lo studio, basato sui dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), conclude che il BMI non è un buon predittore del rischio di mortalità: fino a 69 anni di età, solo un BMI molto elevato (> 35) si associa a un aumento significativo del rischio di morte (circa raddoppiato). Oltre tale età, invece, solo il sottopeso si associa a un aumento del rischio, mentre l’obesità, anche grave, non lo influenza in modo significativo. Nel complesso, calcola la Flegal sulla base della sua analisi, i decessi attribuibili all’obesità negli USA nell’anno 2000 sono circa 112mila: molti meno di quanti stimati in precedenza, e pari a circa il 4 per cento dei decessi totali.

Una recentissima metanalisi di Abel Romero-Corral, pubblicata da Lancet  (2), ha valutato globalmente i dati relativi a oltre 250mila soggetti seguiti in 40 studi epidemiologici per un follow-up medio di 3,8 anni e conferma i dati della Flegal: secondo i risultati dello studio, la mortalità per tutte le cause è minima tra i soggetti classificati sovrappeso secondo il BMI; è significativamente superiore – rispetto ai soggetti normopeso – solo tra i soggetti con BMI indicativo di peso inferiore al desiderabile. La mortalità cardiovascolare, valutata separatamente nella metanalisi, ha un andamento almeno in parte differente: tra i soggetti normopeso, sovrappeso o obesi (sempre in base al BMI) non si osserva alcuna differenza significativa di mortalità per eventi di questa natura, mentre sia i soggetti gravemente obesi sia (nuovamente) quelli sottopeso presentano un significativo eccesso di mortalità per queste patologie.

Benché un altro recente studio (3) rilevi invece un aumento (peraltro limitato) del rischio di morte tra i soggetti in sovrappeso attorno ai 50 anni di età, i dati disponibili sembrano ormai indicare una direzione chiara: tanto che l’editoriale (4) di accompagnamento allo studio di Romero-Corral, firmato dalla ricercatrice italiana Maria Grazia Franzosi, dell’Istituto "Mario Negri" e provocatoriamente – ma non troppo – intitolato "Dobbiamo continuare ad utilizzare il BMI come un fattore di rischio cardiovascolare?", conclude che «il BMI può ormai essere definitivamente messo da parte come strumento di stima clinica o epidemiologica del rischio cardiovascolare, sia in prevenzione primaria sia in prevenzione secondaria».

Una considerazione che in fin dei conti conferma un’osservazione immediatamente evidente a tutti coloro che si occupano di prevenzione cardiovascolare: il BMI non appare in alcuna delle versioni dell’algoritmo di Framingham, uno degli strumenti più consolidati (specie negli USA) per la definizione del rischio coronarico e cardiovascolare.

Come valutare, allora, il contributo dell’adiposità – suggerito e confermato da studi di varia natura – al rischio di malattia cardiovascolare? Lo studio Interheart (5) – un’ampia indagine caso-controllo condotta in 52 Paesi del mondo su circa 15mila soggetti colpiti da infarto miocardico e un analogo numero di soggetti di controllo, pubblicato da Salim Yusuf su Lancet nel 2004 – fornisce al quesito una risposta precisa, indicando che l’obesità addominale contribuisce più del BMI alla probabilità di questi eventi. Secondo i dati Interheart, un aumento dell’obesità addominale spiega circa il 20-25 per cento del rischio di infarto miocardico rilevato, indipendentemente da etnia, età e sesso dei soggetti.

Focalizzando l’attenzione sul contributo dell’obesità al rischio di infarto, l’anno successivo Yusuf pubblica uno studio (6) che definisce con maggiore accuratezza i suoi risultati, dimostrando come l’associazione tra adiposità addominale e rischio coronarico sia altamente significativa in tutte le aree geografiche nelle quali sono stati raccolti i dati Interheart. Al crescere dell’adiposità addominale, in particolare, il rischio di infarto cresce in maniera lineare: il rischio relativo passa da 1 a oltre 2,5 spostandosi dal I al V quintile della distribuzione. L’aumento del rischio si mantiene di fatto inalterato anche dopo aggiustamento statistico per il BMI, mentre il modesto aumento del rischio di infarto che si associa alla crescita del BMI scompare del tutto dopo aggiustamento per l’adiposità addominale, mostrando che questa – e non il BMI – è il fattore responsabile dell’associazione rilevata.

I meccanismi attraverso i quali l’adiposità addominale aumenta il rischio di eventi coronarici, ormai in buona parte noti, sono stati (e saranno) spesso approfonditi su cardiometabolica.org. Se però l’obiettivo è ridurre il rischio cardiovascolare, forse è giunto il momento di prendere atto che il calcolatore del BMI va sostituito con il metro.

Andrea Poli
Fondazione Italiana per il Cuore

Bibliografia

  1. Flegal KM, et al. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. J Am Med Assoc 2005; 293: 1861-7
  2. Romero-Corral A, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006; 368: 666-78. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69251-9
  3. Adams KF, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006; 355: 763-78
  4. Franzosi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? Lancet 2006; 368: 624-5. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69222-2
  5. Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52. DOI:10.1016/S0140-6736(04)17018-9
  6. Yusuf S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27.000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005; 366: 1640-9. DOI:10.1016/S0140-6736(05)67663-5

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