focus

Diagnosi e monitoraggio: quali biomarker? Al di là dei biomarker più volte citati e che consentono di meglio conoscere la fisiopatologia del cardiometabolismo,

due relazioni hanno portato ulteriori spunti di riflessione per una loro validazione e quindi applicazione. Angela Magliaro (Centro diagnostico cardiovascolare Magliaro di Avellino) richiama l’attenzione sull’associazione tra determinazione della sequenza N-terminale del proormone Brain Natrium Peptide (NT-pro–BNP) e gli indici di funzione sia sistolica (590±120 pg/ml) sia diastolica, con presenza di valori minori in pazienti con sola disfunzione diastolica (390±99 pg/ml; P < 0,0001), con valori ancora maggiori in pazienti con entrambe, con sensibilità dell’85 per cento, specificità dell’84 per cento e accuratezza dell’84 per cento nella diagnosi di disfunzione cardiaca (cutpoint 200 pg/ml). D’altro canto, i suddetti valori ematici sono direttamente proporzionali alla classe NYHA, per cui si è evidenziata una loro riduzione dopo adeguata terapia.

Il valore ematico del NT-pro-BNP appare essere un valido ausilio per la diagnosi di disfunzione ventricolare nel monitoraggio della terapia e quindi nella stratificazione  prognostica.



Studio di popolazioni e prevenzione

Interessante sono stati anche le conclusioni sul progetto VIP - Valle dell’Irno Prevenzione presentati da Teodora D’Arminio (Cardiologia e UTIC, Ospedale Amico "G. Fucito" di Mercato S. Severino, Salerno). Tale progetto nasce come continuazione del Progetto Montecorvino Rovella sui principali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. E’ questo un esempio di come sia possibile condurre uno studio di epidemiologia, anche su dati ridotti, dei fattori di rischio cardiovascolare.



1680 soggetti (840 uomini e 840 donne) distribuiti in sette decadi (15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74 e >74 anni), ciascuna delle quali formata a sua volta da 240 soggetti (120 uomini e 120 donne) sono stati arruolati in modo randomizzato dalle liste anagrafiche, seguendo i criteri di arruolamento per campioni di popolazione suggeriti nel manuale delle operazioni del Progetto MONICA e adottati anche dall’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare.

• Anamnesi e questionari: fumo, attività fisica lavorativa e del tempo libero; è stato inoltre somministrato un questionario per conoscere le abitudini alimentari.
• Dati antropometrici: peso, altezza, vita, fianchi.
• Pressione arteriosa.
• Elettrocardiogramma.
• Visita.
• Esami ematochimici: colesterolo totale e HDL, trigliceridi, fibrinogeno, acido urico, emocromocitometrico, creatinina, frazione C3 del complemento, insulinemia, glicemia.

Sono riportati confronti con i due studi precedenti.





Da questo studio gli autori hanno evidenziato come un’alta percentuale dei pazienti a rischio cardiovascolare elevato/moderato non sia trattata o sia trattata in modo inadeguato.

Un’interessante riflessione sul concetto di prevenzione in una popolazione che sta cambiando anche per l’intensificazione degli interventi sulla malattia coronarica è stata portata al convegno da Cesare Baldi (Struttura complessa di Cardiologia, Dipartimento medico-chirurgico del Cuore, AO "S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona", Salerno). Un modello è quello del rapporto tra sindromi coronariche acute senza elevazione del tratto ST (SCA-NSTE) e infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI), che si è andato modificando nel tempo. E’ emersa infatti una prevalenza delle SCA-NSTE, in relazione all’intensificazione degli interventi di prevenzione della malattia coronarica e alle profonde trasformazioni sviluppate nel trattamento delle sindromi coronariche acute. La mortalità intraospedaliera è maggiore nei pazienti con STEMI rispetto a quelli con SCA-NSTE (7 vs 5 per cento), mentre a sei mesi è assai simile per entrambe le affezioni (12 vs 13 per cento). Il follow up a lungo termine dei pazienti sopravissuti ha documentato un’incidenza di mortalità più elevata per le SCA-NSTE rispetto alle agli STEMI, con una differenza a quattro anni di due volte superiore.

Le implicazioni terapeutiche sono le seguenti:

• le SCA-NSTE sono più frequenti degli STEMI;
• a differenza dello STEMI, nel quale la maggior parte degli eventi si verifica  subito dopo la presentazione, nelle SCA-NSTE gli eventi possono persistere anche nei successivi giorni e settimane;
• il confronto tra i valori di mortalità si modifica in relazione alla finestra cronologica esaminata.

Pertanto, le strategie terapeutiche per le SCA-NSTE devono comprendere sia il trattamento della fase acuta sia quello a lungo termine.

In questo modello la valutazione del rischio rappresenta un momento importante del processo decisionale ed è sottoposta a un continuo riesame; la stima del rischio consiste nella valutazione combinata del rischio di eventi ischemici e del rischio emorragico. In relazione a una sostanziale coincidenza di fattori di rischio di sanguinamento e di eventi ischemici, un paziente ad alto rischio di eventi ischemici è ad alto rischio anche per complicazioni emorragiche. Pertanto, ha assunto una importanza cruciale la scelta del trattamento farmacologico e dei relativi dosaggi (terapia antiaggregante piastrinica duplice o triplice, impiego combinato di anticoagulanti). Nei casi destinati a strategia invasiva, la scelta dell’approccio vascolare riveste un ruolo fondamentale, in considerazione della sostanziale riduzione del rischio di sanguinamento garantita dall’approccio radiale rispetto all’approccio femorale. In questo contesto, particolare attenzione va riservata ai pazienti con disfunzione renale e ai pazienti anziani.

Nei pazienti che mostrano un rischio imminente di sviluppare una grave necrosi miocardica, per una condizione di angina refrattaria o ricorrente o di instabilità emodinamica, deve essere adottata una strategia invasiva d’urgenza. La maggior parte dei pazienti che mostra una risposta favorevole alla terapia antianginosa va comunque sottoposta a esame angiografico entro le 72 ore dall’esordio della sintomatologia. Per esempio, nel valutare le complicazioni emorragiche nel paziente con SCA-NSTE, gli episodi ischemici e quelli emorragici condividono gli stessi fattori di rischio. I pazienti a rischio più elevato sono esposti a entrambe le complicazioni e sono quindi i candidati naturali alle strategie farmacologiche e invasive più aggressive. L’evenienza di un sanguinamento può essere il fattore precipitante del decorso sfavorevole in una popolazione fragile.



Raccomandazioni per gestire le complicazioni emorragiche

La valutazione del rischio emorragico costituisce parte integrante del processo decisionale. Il rischio emorragico aumenta in funzione di dosaggi elevati o eccessivi di farmaci antitrombotici, della durata del trattamento, dell’associazione di più farmaci antitrombotici, del cambio tra differenti farmaci anticoagulanti, nonché dell’età avanzata, di una ridotta funzione renale, di un basso peso corporeo, del sesso femminile, dei valori basali di emoglobina e dell’uso di procedure invasive. L’evenienza di un sanguinamento minore deve essere gestita preferibilmente senza sospendere il trattamento attivo. L’evenienza di un sanguinamento maggiore comporta invece la necessità di sospendere e/o inibire entrambe le terapie (antiaggregante piastrinica e anticoagulante), a meno che non si possa controllare adeguatamente il sanguinamento con interventi specifici sull’emostasi.

Conclusioni

Da questa rivisitazione del congresso emerge chiaramente che un concetto di "fisiopatologia trasversale" e una visione globale del rischio cardiometabolico sono approcci che richiedono un consenso sempre più ampio. La sintesi di Vincenzo Capuano riassume le condizioni che favorsicono la comparsa di insulino-resistenza, (fattori genetici, età, grasso viscerale, sedentarietà, farmaci, alimentazione errata), con il conseguente aumento dell’insulinemia. Negli anni queste condizioni favoriscono la comparsa di fattori di rischio più tradizionali (diabete, ipertensione, dislipidemia) e di altre condizioni di rischio (disfunzione endoteliale, stato pro coagulativo, infiammazione cronica...). Queste considerazioni di ordine fisiopatologico ci mettono nelle condizioni migliori per affrontare la ricerca clinica e lo studio nelle popolazioni  della sindrome metabolica, aiutandoci nel contempo a identificare precocemente la sindrome stessa in giovane età, così da impostare al meglio i programmi di prevenzione più efficaci.