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Vorrei, in questo numero di Cardiometabolica, affrontare il tema di come seguire il paziente dal punto di vista nutrizionale.

Spesso, infatti, ci si scorda del ruolo preponderante dell’alimentazione nell’instaurarsi e nello sviluppo della patologia cardiometabolica. Anche se appare ovvio, squilibri nutrizionali come una dieta troppo ricca in grassi (soprattutto saturi), carboidrati semplici, calorie e sodio – per fare alcuni esempi – si associa a peggiore prognosi per tutti i pazienti affetti da sindrome metabolica.

Come si può integrare la terapia farmacologica con un corretto approccio alimentare? Per certi versi non e’ facile, in quanto, al contrario di quanto avviene per l’industria farmaceutica, il medico non ha a disposizione informatori che lo aggiornino sui progressi in campo nutrizionale. Inoltre, l’anamnesi nutrizionale richiede tempo, che si somma a quello già speso per valutare i parametri biochimici e funzionali del paziente. Focalizziamoci solamente su alcuni componenti della dieta su cui possiamo intervenire con relativa facilità, per individuare i punti deboli e seguire poi il paziente nel tempo.

L’importanza degli acidi grassi essenziali

L’organismo umano non è in grado si sintetizzare acidi grassi essenziali (come dice la loro denominazione) de novo.  Pertanto, essi devono essere assunti con la dieta o come farmaci. Dal punto di vista della sindrome metabolica, il medico di base e lo specialista dovrebbero rivolgere particolare attenzione agli acidi grassi della serie omega-3 (detta anche n-3).

Per quanto riguarda il cardiometabolismo, gli effetti ipotrigliceridemizzanti degli omega-3 sono conclamati e di efficacia pari a quella di altri farmaci utilizzati al proposito. Inoltre, di fronte a un netto effetto ipotrigliceridemico indotto attraverso vari meccanismi, gli effetti su altri parametri lipidici sono in genere quantitativamente ridotti, con un modesto aumento del colesterolo totale (si può avere tuttavia una riduzione in presenza di diete ipolipidiche e alte dosi di omega-3), un certo aumento di c-LDL, ma per aumento della dimensione delle particelle (pertanto meno aterogene) e non del loro numero.  Più rilevanti e diversificate le azioni su parametri funzionali, con effetti favorevoli sulla funzionalità piastrinica e cardiaca, sulla pressione arteriosa e sulla produzione di proteine di adesione e proinfiammatorie da parte della parete arteriosa.

Dobbiamo consigliare ai pazienti di aumentare la frequenza di consumo di pesce? Sicuramente, ma spesso il consiglio di aumentarne il consumo come misura preventiva per ridurre l’incidenza delle malattie coronariche ha limitazioni di ordine pratico, dovute a gusti personali (a molti pazienti non piace il pesce o sono vegetariani). In questo caso, soprattutto in pazienti con ipertrigliceridemia elevata, è indispensabile il trattamento farmacologico con almeno 1 g die di omega-3.

In ogni caso, è interessante notare che esiste una correlazione lineare tra dosi di omega-3 assunti e loro concentrazioni plasmatiche e come gli effetti cardioprotettivi degli omega-3 si ottengano a dosi relativamente basse se confrontate con la quantità globale di grassi assunti giornalmente con la dieta. Ne risulta che interventi farmacologici di grande efficacia sono ottenibili modulando il normale apporto dietetico o farmacologico e con poco impiego di tempo da parte del medico.

L’importanza dei micronutrienti

Spesso sottovalutati o associati all’uso di integratori di dubbia efficacia, i micronutrienti (vitamine, minerali, fitochimici) giocano invece un ruolo cruciale nei processi biochimici cellulari, compresi quelli a livello vascolare e cardiaco. Ricordiamo come la quasi totalità degli enzimi abbia bisogno di fattori coenzimatici per poter svolgere le proprie attività catalitiche.
Purtroppo, la dieta occidentale è ricca in calorie e povera in micronutrienti. A fattori agronomici (coltivazioni intensive) che impoveriscono i cibi di micronutrienti si aggiungono le condizioni fisio-patologiche dei singoli individui, quali l’avanzare dell’età, l’alimentazione frettolosa e spesso squilibrata, situazioni di malassorbimento dovute a patologie in corso, ma anche alla concomitante assunzione di farmaci o alimenti che complessano i micronutrienti limitandone l’assorbimento. Dobbiamo quindi distinguere tra denutrizione (improbabile alle nostre latitudini) e malnutrizione (più frequente di quanto si pensi, soprattutto tra le fasce sociali più disagiate).

La maggior parte degli studi epidemiologici non utilizza questionari per valutare il consumo di micronutrienti attraverso la dieta. Nella quasi totalità dei casi, inoltre, non si misurano le concentrazioni plasmatiche di tali composti e in molti casi le tabelle di composizione non prendono in considerazione i micronutrienti, dato che le loro analisi quali/quantitative sono spesso difficili e costose. Per questo, si sottovaluta spesso questo importante aspetto, ponendo altresì enfasi solo sul computo delle calorie totali. E’ però esperienza comune dei medici di medicina generale e degli specialisti il ritrovare pazienti che lamentano l’impossibilità di seguire tutte le direttive che portano a un corretto stile di vita e a una corretta alimentazione. Gli attuali ritmi di vita rendono infatti molto difficile mettere in pratica tutti i consigli che lo stesso medico propone. A questo si unisce il rapporto spesso complesso tra consumo di cibo e bisogno di gratificazione.

A quali micronutrienti rivolgere particolare attenzione? Innanzitutto alle vitamine, soprattutto la vitamina C, dotata di attività vasculoprotettiva e ipotensiva provate da numerosi trial randomizzati. Inoltre i composti “fitochimici”, prodotti del metabolismo secondario delle piante. Tali molecole, spesso definite antiossidanti per via della loro proprietà più eclatante, sono in grado di modulare attività enzimatiche molto importanti per il cardiometabolismo, comprese quelle legate al metabolismo del tessuto adiposo. Sottolineare al paziente l’importanza di frutta e verdura, incoraggiarlo e bere tè e succhi di frutta, fargli preferire piccole quantità di cioccolato fondente per i momenti di gratificazione, consigliargli di preferire l’olio di oliva extra vergine, sono tutti suggerimenti che vanno protratti nel tempo. Infine, sono all’orizzonte alcuni integratori utili al paziente cardiometabolico: tra tutti, l’acido alfa-lipoico sta dimostrando notevoli proprietà ipolipidemizzanti e di modulazione della sensibilità insulinica.

Micronutriente	Gruppo di popolazione	RDA	% che consuma meno dell’RDA	% che consuma meno di ½ RDA
Minerali
Ferro	Donne 20-30 anni	18 mg	75	25
	Donne >50 anni	8 mg	25	5
Zinco	Donne/uomini >50 anni	8/11 mg	50	10
Vitamine
Folati	Donne >20 anni	400 μg	75	50
	Uomini >20 anni	400 μg	75	25
B6	Donne/uomini >20 anni	1,5/1,7 mg	50	10
B12	Donne >20 anni	2,4 μg	25	10
	Uomini >20 anni	2,4 μg	10	5
C	Donne/uomini >20 anni	75/90 mg	50	25

In conclusione, seguire correttamente il paziente cardiometabolico significa quindi monitorare i valori di laboratorio, valutare il suo indice di massa corporea, la sua funzionalità cardiaca, la resistenza insulinica ecc., ma anche interrogarlo accuratamente sulle sue abitudini alimentari e ottimizzare il suo consumo di acidi grassi essenziali e micronutrienti, tarando la dieta e ricorrendo all’uso di farmaci o integratori laddove necessario.

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