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L’obesità è una condizione medica cronica e potenzialmente grave che spesso precede e si associa allo sviluppo di altri fattori di rischio cardiometabolico...

...e che può portare allo sviluppo del diabete di tipo 2 e della dislipidemia (1). In questo ambito, numerosi studi dimostrano l’importanza del tessuto adiposo intraddominale in eccesso nel determinismo della via che aumenta il rischio di diabete e dislipidemia. In particolare, il tessuto adiposo intraddominale produce una serie di sostanze chimiche che possono causare uno squilibrio nel metabolismo lipidico e glucidico (10). Attualmente si pensa che questo squilibrio aumenti il rischio di sviluppare alterazioni quali la resistenza all’insulina, l’ipertensione arteriosa, l’iperglicemia, un’alterazione dei livelli di colesterolo e alti livelli di trigliceridi, ovvero una serie di elementi negativi attualmente definiti “fattori di rischio cardiometabolico” (Cardiometabolic Risk o CMR) (10).

Ma come si sviluppa questo effetto negativo? L’eccesso di grasso viscerale, in diretto rapporto con la circonferenza addominale, può essere considerato un predittore indipendente di rischio cardiovascolare e quindi di lesioni come l’infarto miocardico. La presenza di grasso viscerale favorisce infatti diversi elementi che aumentano il rischio cardiovascolare, come il mantenimento dell’infiammazione, l’insulino-resistenza, l’iperglicemia, la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa e la disfunzione endoteliale. Le sostanze prodotte dall’eccesso di grasso viscerale possono influire a loro volta sul metabolismo dell’intero organismo con meccanismi diversi: da una parte possono infatti indurre una carenza di ormoni con effetti protettivi come l’adiponectina, la cui sintesi cala in presenza di quantità eccessive di grasso viscerale, dall’altra possono causare un incremento della produzione di sostanze in grado di influire sui diversi fattori di rischio.

Si può illustrare il ruolo del grasso viscerale nella patogenesi di questi fenomeni attraverso diverse vie. Innanzitutto, le cellule adipose in eccesso nell’addome liberano nel sangue gli acidi grassi liberi (FFA). La presenza degli acidi grassi liberi nel sangue dipende direttamente dalla quantità del grasso addominale: quanto più questa sale, tanto maggiore è la liberazione di acidi grassi liberi.

Successivamente gli acidi grassi liberi in eccesso si “mettono in concorrenza” con il glucosio e vengono utilizzati al suo posto dai muscoli, per cui si verifica un aumento della glicemia. L’aumento della concentrazione plasmatica di glucosio porta alla risposta da parte del pancreas, che aumenta l’increzione di insulina. Non solo: in queste circostanze anche il metabolismo dell’insulina in eccesso da parte del fegato non è efficace, per cui si verifica un aumento dell’insulinemia in presenza di iperglicemia. Questa accoppiata, teoricamente difficile da realizzare, è possibile perché si instaura insulino-resistenza. In pratica, il corpo diventa meno sensibile all’azione dell’insulina e quindi, anche in presenza di un’insulinemia elevata, si può sviluppare diabete di tipo 2.

L’ecceso di grasso viscerale libera acidi grassi che, attraverso la circolazione portale, raggiungono il fegato, dove stimolano la sintesi di trigliceridi e di lipoproteine ricche in VLDL, che possono essere successivamente convertite in LDL. Queste rappresentano il “colesterolo cattivo”, che tende ad accumularsi nella parete dei vasi, favorendo l’insorgenza dell’aterosclerosi. Nello stesso tempo cala il “colesterolo buono” legato alle lipoproteine HDL, che invece trasportano il grasso (cioè il colesterolo) dai tessuti periferici al fegato, che a sua volta lo smaltisce per via biliare.

L’eccesso di grasso viscerale può influenzare anche la pressione arteriosa. In pratica, queste condizioni fanno aumentare l’effetto dell’adrenalina sui vasi più piccoli, che vanno incontro al fenomeno della vasocostrizione e diminuiscono l’eliminazione renale del sodio. Il sale minerale, rimanendo nel sangue, tende a trattenere all’interno dei vasi anche l’acqua. Associando questi due meccanismi, cioè la vasocostrizione e la ritenzione idrica (con il conseguente aumento del volume circolante), la pressione arteriosa sale.

I dati epidemiologici dicono che la circonferenza addominale sta crescendo in tutto il mondo, specialmente in Europa, come si può constatare in Francia (+26 per cento), Spagna (+35 per cento), Italia (+32 per cento), Germania (+20 per cento) e nel Regno Unito (+28 per cento). Negli Stati Uniti, il 46 per cento della popolazione ha un giro vita superiore alla norma (2-7). Tra le persone sovrappeso od obese, quelle con grasso intraddominale in eccesso corrono il rischio maggiore di sviluppare dislipidemia, diabete di tipo 2 e, in ultima analisi, cardiopatie (8-9). Per questo occorre considerare una nuova entità: il rischio cardiometabolico globale, costituito dai fattori di rischio modificabili che possono predisporre le persone al diabete di tipo 2 e alle cardiopatie (11). Circa il 26 per cento degli adulti di tutto il mondo presenta almeno tre fattori di rischio cardiometabolico (12), molti dei quali compaiono clinicamente in gruppi specifici (11).

Grasso viscerale e infiammazione

L’eccesso di grasso intraddominale favorisce la sintesi di mediatori dell’infiammazione come l’interluechina-6 e il Tumor Necrosis Factor (TNF) alfa e si associa a un incremento della proteina C-reattiva (CRP), che oggi è considerata un marcatore fondamentale dell’infiammazione correlata a infarto miocardico acuto. Esso induce inoltre un calo della sintesi di adiponectina, la cui azione contrasta invece lo sviluppo di infiammazione. Per questo motivo, oltre a favorire la disfunzione endoteliale, l’eccesso di grasso intraddominale favorisce l’instabilità della placca ateromatosa, la cui rottura è all’origine di fenomeni tromboembolici che riducono l’afflusso di sangue e ossigeno al cuore e al cervello attraverso i vasi sanguigni, con comparsa di sindromi ischemiche coronariche e cerebrovascolari acute.

Tabella I. Fattori di rischio cardiovascolare e valori di riferimento

Fattore di rischio	Intervalli di valori a rischio maggiore
Criteri diagnostici	AHA/NHLBI (13)	IDF (14, 15)
Circonferenza addominale*	Circonferenza vita ≥102 cm per gli uomini o ≥88 cm per le donne. Criteri differenti potranno essere applicati per gruppi etnici non europei	Circonferenza vita ≥94 cm per gli uomini e ≥80 cm per le donne di razza caucasica, con valori specifici per altri gruppi etnici
Trigliceridi	Trigliceridi ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L)	Trigliceridi elevati (≥150 mg/dL o 1,7 mmol/L) o trattamento specifico per questi livelli anomali dei lipidi
Colesterolo-HDL	Livelli di colesterolo-HDL <40 mg/dL (1,04 mmol/L) negli uomini o <50 mg/L (1,29 mmol/L) nelle donne	Colesterolo-HDL ridotto: <40 mg/dL (1,03 mmol/L) negli uomini o <50 mg/L (1,29 mmol/L) nelle donne, oppure trattamento specifico per questi livelli anomali dei lipidi
Pressione arteriosa	Pressione arteriosa sistolica ≥130 mmHg o diastolica ≥85 mmHg, o in trattamento	Ipertensione arteriosa: pressione sistolica ≥130 mmHg o pressione diastolica ≥85 mmHg, e/o trattamento di ipertensione precedentemente diagnosticata
Glicemia a digiuno	Glicemia a digiuno ≥100 mg/dL (5,6 mmol/L)	Glicemia a digiuno (FPG) ≥100 mg/dL (5,6 mmol/L) o diabete di tipo 2 precedentemente diagnosticato. Se l’FPG è >100 mg/dL (5,6 mmol/L), sarà fortemente consigliato (ma non necessario per definire la presenza della sindrome) un test orale di tolleranza al glucosio (OGTT) per misurare la capacità del corpo di metabolizzare i carboidrati†
Colesterolo-LDL	Più di 100 mg/dL (> 2,56 mmol/L) in caso di cardiopatie/diabete in passato o attualmente. Più di 130 mg/dL (> 3,3 mmol/L) in presenza di due o più fattori di rischio. Più di 160 mg/dL (<4,10 mmol/L) in presenza di un solo o nessun fattore di rischio

*Se l’indice di massa corporea è >30, si può dare per scontato che vi sia obesità addominale e non è necessario misurare la circonferenza addominale. †Nella pratica clinica, una tolleranza glucidica ridotta è accettabile, ma tutti i rapporti di prevalenza della sindrome metabolica dovrebbero utilizzare come fattori per determinare l’iperglicemia solamente la glicemia a digiuno e la presenza di diabete precedentemente diagnosticato. Una prevalenza che includa i risultati della glicemia a 2h può essere aggiunta come accertamento supplementare.

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2. ObEpi 2003. 3ème enquête épidémiologigue nationale sur l’obésité et le surpoids en France
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