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Molti pazienti normopeso che scoprono, a un test di controllo, di avere valori plasmatici elevati o molto elevati di colesterolemia, non nascondono la loro perplessità ed il loro disappunto.

«Ma come!» si lamentano. «Ma se il mio peso è assolutamente normale!». L’assenza di una significativa correlazione tra sovrappeso, obesità e colesterolemia totale (ed LDL, in particolare,) è infatti poco conosciuta dalla popolazione generale, anche se è naturalmente ben nota al medico. E’ per altro vero che il soggetto con sovrappeso o obesità non presenta in genere un pattern di normalità dei lipidi plasmatici: ma abitualmente le alterazioni che si rilevano interessano altre frazioni del profilo lipoproteico.

Il paziente con sovrappeso/obesità è innanzitutto, in genere, portatore di una più o meno franca ipertrigliceridemia; i valori non eccedono spesso i 200-250 mg/dL. Dal punto di vista funzionale questa alterazione ha una causa, e una serie di implicazioni metaboliche, ormai ben note. La presenza di ipertrigliceridemia è infatti in genere conseguenza dell’elevato afflusso di acidi grassi liberi al fegato, che nel paziente con sovrappeso o obesità è attribuibile alla riduzione della sensibilità delle lipasi del tessuto adiposo all’azione inibitoria (antilipolitica) dell’insulina. Questo aumentato afflusso di acidi grassi liberi al fegato comporta in primis un’aumentata sintesi e rilascio di lipoproteine nel circolo sistemico (si tratta delle cosiddette very low density lipoproteins o VLDL) e quindi in una serie di alterazioni a catena delle caratteristiche delle lipoproteine stesse che esita in un pattern di riconosciuta aterogenicità.

L’elevata quantità e la relativa ricchezza in trigliceridi delle VLDL (le lipoproteine, come si ricordava, sintetizzate dal fegato ed immesse in circolo) comporta infatti una maggiore presenza degli stessi trigliceridi anche nelle lipoproteine a densità intermedia (IDL) e soprattutto nelle LDL, che dalle VLDL derivano. Inoltre, l’ipertrigliceridemia attiva un meccanismo enzimatico di scambio, mediato da un enzima denominato CETP (cholesteryl ester transfert protein) che scambia esteri del colesterolo con trigliceridi. In presenza di un eccesso di trigliceridi nelle VLDL questa via è particolarmente attiva, con il risultato di un ulteriore passaggio di trigliceridi verso le LDL e le HDL, bilanciato dal punto di vista molecolare dal passaggio di esteri del colesterolo in senso inverso (dalle LDL e dalle HDL verso le VLDL).

I trigliceridi, a differenza degli esteri del colesterolo, sono tuttavia metabolicamente poco stabili e in particolare sono attaccabili dalle lipasi presenti nel circolo ematico o a livello della parete capillare (sia la lipasi lipoproteica o LPL, sia la lipasi epatica o HL). L’idrolisi dei trigliceridi, presenti in eccesso nelle LDL nel paziente sovrappeso o obeso per i meccanismo appena ricordati, porta, come conseguenza, ad una sorta di svuotamento del nucleo lipidico delle LDL stesse, e a una conseguente diminuzione del loro volume. La riduzione del contenuto di trigliceridi, caratterizzati come è noto da una densità piuttosto bassa, aumenta inoltre anche la densità delle lipoproteine LDL così modificate, formando particelle più piccole e più dense, denominate appunto small-dense LDL dagli autori anglosassoni. E’ importante sottolineare che le small-dense LDL sono notoriamente più aterogene delle LDL normali, più ampie e più leggere: probabilmente per la loro maggiore capacità di penetrare nel subendotelio (grazie alle ridotte dimensioni), ma anche – e soprattutto – per la loro limitata capacità di resistere allo stress ossidativo, che le porta a convertirsi, soprattutto nello strato sottoendoteliale della parete arteriosa, in LDL ossidate, in grado di attivare i meccanismi della chemiotassi, la penetrazione di cellule infiammatorie ed, in ultima analisi, i meccanismi dell’aterogenesi.

Anche le lipoproteine HDL sono soggette all’arricchimento in trigliceridi mediato dalla CETP e, successivamente, all’attacco delle lipasi (specie la lipasi epatica): anch’esse tendono quindi ad avere dimensioni ridotte nei soggetti in sovrappeso o obesi. Questa modificazione strutturale sarebbe inoltre associata a una perdita dell’attività antiaterogena che caratterizza queste particelle in condizioni normali. Il progressivo svuotamento della particella dell’HDL, tra l’altro, facilita la perdita per via renale dell’ApoA-I, la principale apolipoproteina costitutiva delle HDL stesse: il che implica, di fatto, una diminuzione dei loro livelli nel plasma. La presenza di bassi valori della colesterolemia HDL nei pazienti con sovrappeso/obesità è infatti un dato relativamente costante. Il valore predittivo (e protettivo) della colesterolemia HDL nei riguardi del rischio coronarico è ben noto: di conseguenza anche la presenza di questa alterazione contribuisce all’aumentata probabilità di malattia nei soggetti che ne sono portatori.

Il pattern caratterizzato da bassi valori della colesterolemia HDL, da alti valori plasmatici dei trigliceridi, e da alterazioni qualitative delle LDL, che assumono maggiore densità e minori dimensioni, è secondo alcuni autori l’anomalia lipidica più frequente nei soggetti sopravvissuti ad un infarto miocardico; certamente questo assetto lipidico, denominato variamente nella letteratura (dislipidemia aterogenica, triade lipidica) contribuisce in maniera significativa all’aumentata probabilità di eventi vascolari dei soggetti con soprappeso o obesità.
 
Dal punto di vista generale, è interessante osservare a questo proposito che le alterazioni lipoproteiche prima ricordate (aumento della trigliceridemia e riduzione dei valori del colesterolo HDL) sono decisamente più rappresentate tra i soggetti con obesità viscerale rispetto ai soggetti con obesità semplice. Anche dal punto di vista dell’identificazione del pattern di rischio lipidico, di conseguenza, la misurazione della circonferenza addominale sembra fornire informazioni più precise rispetto a quelle ottenibili dalla semplice stima dell’indice di massa corporea (IMC o BMI), effettuata utilizzando le formule a tutti ben note.

E’ possibile cha tale associazione possa essere mediata, almeno in parte, dalle variazioni dei livelli di adiponectina, una citochina prodotta dal tessuto adiposo, dotata di un’azione complessiva antinfiammatoria ed antiaterogena e che tende a ridursi all’aumentare della massa adiposa, specie in presenza di un eccesso di tessuto adiposo addominale. L’adiponectina, infatti, correla in maniera inversa con i livelli della lipasi epatica, che è l’enzima lipasico che più specificamente agisce sulle lipoproteine LDL ed HDL ad elevato tenore di trigliceridi convertendole nelle particelle corrispondenti di minori dimensioni e di maggiore densità. L’adiponectina, inoltre, correla in maniera inversa anche con il catabolismo dell’Apo-I, l’apolipoproteina essenziale per la funzione e la struttura delle HDL: all’aumentare dell’adiposità addominale, quindi, si riducono i livelli di adiponectina ed aumenta il catabolismo dell’apo-AI, i cui livelli plasmatici, di conseguenza, si riducono a loro volta.

E’ interessante notare che il calo di peso, comunque ottenuto, tende a migliorare il profilo lipidico del paziente, riducendo la trigliceridemia, aumentando la colesterolemia HDL e modificando il pattern delle lipoproteine LDL dal fenotipo a maggiore densità e minori dimensioni prima ricordato (fenotipo aterogeno o B) verso il fenotipo a maggiore dimensione e minore densità (fenotipo non aterogeno o A). Il calo del peso corporeo contribuisce quindi anche a migliorare la dislipidemia aterogena che contribuisce in maniera determinante al rischio coronarico di questi pazienti.

Infine, è ancora opportuno ricordare che alcuni dei componenti della tipica alimentazione moderna sono in grado di influenzare sfavorevolmente questi parametri lipidici, e vanno pertanto selettivamente ridotti (al di là dell’esigenza ovvia di controllare l’apporto calorico totale) nel paziente con soprappeso o obesità. Gli acidi grassi insaturi della serie trans, caratterizzati dalla presenza di almeno un doppio legame con questa conformazione, probabilmente per la loro capacità di legarsi con effetto inibitorio sui recettori  nucleari denominati PPARα, hanno per esempio una documentata capacità di ridurre la colesterolemia HDL; il loro consumo va quindi ridotto, e se possibile eliminato, nei soggetti con sovrappeso e obesità. Il consumo di acidi grassi della serie trans, inoltre, si associa ad una progressiva attivazione dei fenomeni della flogosi, documentati da un aumento dei livelli della PCR passando da consumi relativamente bassi (l’1 per cento dell’energia totale) fino a consumi relativamente elevati (il 3 per cento circa del totale): un fenomeno che si sovrappone, peggiorandolo, all’aumento dei livelli degli stessi indicatori di infiammazione che si osserva, di per sé, in presenza di sovrappeso o obesità.

Sul piano del consumo dei carboidrati è invece essenzialmente l’indice glicemico dei carboidrati stessi a condizionare il loro effetto sul profilo lipidico: il consumo di carboidrati ad alto indice glicemico (alcuni zuccheri semplici come il glucosio, ma anche alcuni amidi ad elevata digeribilità come le patate o il pane) si associa infatti ad un aumento della trigliceridemia, ad una riduzione della colesterolemia HDL, ad un aumento dei livelli plasmatici della proteina C-reattiva (PCR). La scelta di amidi a basso indice glicemico rappresenta quindi probabilmente l’opzione più interessante per il paziente con soprappeso o obesità, anche con l’obiettivo di migliorare il suo profilo lipidico. Il consumo di alimenti, e specificamente di amidi, ad alto indice glicemico si associa infatti a un rapido rilascio di glucosio nell’intestino e a un rapido aumento della glicemia che, in assenza di un rapido impiego del glucosio ottenuto con obiettivi energetici, induce ipertrigliceridemia e aumento dello stress ossidativo.

In conclusione, il paziente con sovrappeso/obesità presenta in genere una tipica alterazione del profilo lipidico, caratterizzata da ipertrigliceridemia, bassi valori del colesterolo HDL, LDL non aumentate quantitativamente ma con caratteristiche di maggiore densità e minori dimensioni (LDL piccole e dense) che contribuiscono in modo significativo all’aumentato rischio coronarico e cardiovascolare di questi pazienti. Queste anomalie sono più frequentemente rilevate nei pazienti con obesità addominale rispetto ai soggetti con un aumento dell’IMC, e rispondono positivamente al calo ponderale. Anche l’adozione di specifiche scelte di natura dietetica, con l’eliminazione degli acidi grassi della serie trans ed il consumo preferenziale di alimenti a basso indice glicemico, può contribuire, oltre al controllo ponderale stesso, a migliorare questo importante aggregato di fattori di rischio cardiovascolare.

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