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Tessuto adiposo e metabolismo nel contesto delle malattie cardiovascolari.

Nella relazione di Mariano Agrusta e Vincenzo Cavallaro (Unità operativa dipartimentale Endocrinologia e Diabetologia, Ospedali riuniti delle Tre Valli, Cava de’ Tirreni) viene subito evidenziato come le malattie cardiovascolari siano la prima causa di morte in Europa e come il diabete mellito sia un aggravante per tali patologie. Le recenti linee guida redatte dalla quarta Task Force congiunta della Società europea di Cardiologia e da altre nove società (4° TFJ) sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (MCV) nella pratica clinica, individuano delle priorità e tra queste il diabete di tipo 2 e quello di tipo 1 con microalbuminuria. L’esordio insidioso della patologia aterosclerotica che si sviluppa nel corso di molti anni ed è già gravemente avanzata alla comparsa dei sintomi è fortunatamente correlata allo stile di vita ed ad altri fattori fisiologici e biochimici modificabili.

Le linee guida 2007 dell’European Society of Cardiology (ESC) e dell’European Association for the study of Diabetes (EASD) a cui rimanda la 4° TFJ per ciò che attiene al diabete, sottolineano come diabete e malattie cardiovascolari sono facce di una stessa moneta e che ogni classificazione dovrebbe tener conto del rischio cardiovascolare connesso al diabete. Sia le soglie per il 2hPG sia il valore di 126 mg/dL (7 mmol/dL) corrispondono a valori ai quali incrementa la prevalenza di retinopatia diabetica, questi limiti, però, non individuano il rischio maggiore per il diabetico che è la morte per MCV (cardiopatia ischemica e ictus cerebrale). Le due società riunite suggeriscono la ricerca sistematica di CAD nei diabetici e la ricerca di diabete nel CAD.

Il riconoscimento precoce delle turbe dell’omeostasi glicemica è strettamente connesso all’abbattimento del rischio globale possibile oggi con un cambiamento dello stile di vita ed un’adeguata multiterapia che agisce su tutti i fattori di rischio (glicemia, ipertensione arteriosa, dislipidemia). Solo alcuni anni fa il diabete era considerato un fattore di rischio maggiore, nel 2001 il National Cholesterol Education Program (USA) lo ha classificato come equivalente di CHD, nel 2007 l’ESC e l’EASD lo hanno definito come un aspetto della CVD, successivamente la 4° TFJ ha ribadito che è una priorità per le MCV.



L’importanza crescente della sindrome metabolica è legata alla ormai accettata visione del tessuto adiposo come un vero e proprio organo endocrino e non più come un semplice deposito di grasso. Attualmente è chiaro che gli adipociti vanno a costituire un organo endocrino altamente attivo che secerne ormoni importanti, citochine, sostanze vasoattive, e altri peptidi. Questi esercitano una notevole influenza sulla funzione metabolica di vari tessuti ed organi e sul rischio cardiovascolare, come osserva Domenico Miceli (Cardiologia riabilitativa post-acuzie, AO Monaldi Napoli) nella prima parte della sua relazione.



Inoltre l’adiposità addominale, tipica della sindrome metabolica, contribuisce in modo significativo all’aumento del rischio cardiometabolico e dunque allo sviluppo di malattie cardiovascolari.



Obesità e fattori multipli della malattia cardiovascolare

L’importanza dell’obesità come fattore di rischio viene inquadrata da uno studio osservazionale di popolazione con pregresso evento cardio-cerebrovascolare acuto che si presenta all’ambulatorio di medicina generale. Pazienti spesso con scarsa adesione alla terapia medica e poco propensi alla correzione dei fattori di rischio attraverso la modifica degli stili di vita. Matteo Rispoli (cardiologo-medico di medicina generale ASL Sa 2 di Salerno) evidenzia come in un gruppo di 502 soggetti (263 maschi e 239 donne dell’età media di 66 anni), dopo l’ipertensione (35 per cento) il fattore di rischio maggiormente presente fosse proprio l’obesità (poco più del 15 per cento),



e come la maggior parte dei soggetti non fosse in trattamento con statine.



Il legame tra la mortalità per malattie cardiovascolari e sindrome metabolica viene richiamato da Mario Infante (UO di Medicina, Ospedale G. Da Procida, Salerno). Anche con i suoi richiami all’arte e all’iconografia. Infatti, quando si parla di sindrome metabolica, non manca mai Botero



perché, sia pure inconsciamente, l’artista ne raffigura molto bene le cause. Infatti, è chiaro che i componenti della famiglia hanno problemi di natura genetica, ma qui è grasso anche il gatto e ciò significa che altrettanto importanti sono i fattori ambientali. Botero, dal canto suo, si difende dall’accusa di dipingere grassi sostenendo che i suoi personaggi sono "figure tattili, gonfie, irreali". Purtroppo la realtà è anche peggiore dell’immaginazione dell’artista.



I collegamenti tra sindrome metabolica e mortalità per malattie CV sono noti



Mentre le Società scientifiche discutono sull’esistenza o meno della sindrome metabolica, studi importanti hanno dimostrato che il rischio CV correla con la circonferenza vita piuttosto che con il BMI e che i meccanismi patogenetici risiedono nel tessuto adiposo viscerale, un vero organo endocrino che produce numerose sostanze bioattive, direttamente o indirettamente, coinvolte in quel complesso processo che è l’aterosclerosi.



Ma il fatto sorprendente è che, mentre alcune di esse (IL-6, TFN-alfa, PAI-1) danneggiano il sistema vascolare, altre (adiponectina) sembrano proteggerlo.



Il problema del sovrappeso e dell’obesità purtroppo interessa in modo significativo anche i bambini (in Italia in età scolare un bambino ogni quattro è in sovrappeso o obeso e questo rapporto si sta spostando a un bambino ogni tre). L’obesità e il sovrappeso in età infantile hanno purtroppo conseguenze su diversi apparati, basti pensare alle conseguenze negative sull’apparato respiratorio, osteoarticolari e naturalmente cardiovascolari.

Non deve essere sottovalutato anche l’aspetto neuropsicologico: infatti un bambino in sovrappeso o obeso ha la tendenza a isolarsi, a non entrare in contatto con i coetanei con tutto quello che questo comporta (isolamento, depressione, alterato sviluppo psicomotorio). L’obesità crescente nei bambini, come un elevato BMI, provoca alterazioni sulla struttura del miocardio e dunque nei bambini obesi è già presente un danno d’organo. Lo ha affermato Francesco Natale (Seconda università di Napoli, cattedra di Cardiologia) con Genny Rinaldi (Ospedale civile di Agropoli, ASL Sa 3).





Si aggiunga la crescente prevalenza della ipertensione in età infantile, che va dall’1 al 4 per cento.



I bambini ipertesi spesso diventano adulti ipertesi; l’ipertensione pediatrica è spesso riconducibile a una causa potenzialmente correggibile; l’ipertensione grave nei bambini è associata a un aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare.