aggiornamenti

Stile di vita e obesità. La prima attenzione va portata allo stile di vita, come dice Marco Cianciullo.

Le linee guida sull’obesità pubblicate dal NICE nel 2006 consigliano un intervento multifattoriale sullo stile di vita che riguarda sia la qualità e l’entità dell’introito calorico, sia l’attività fisica. Secondo il NICE la dieta ideale deve essere basata sui carboidrati complessi, ricca in fibre e povera in grassi. Nel caso in cui sia necessario ottenere un calo ponderale, le diete devono essere solo moderatamente ipocaloriche (1600 kcal); in casi particolari si ricorre a schemi low calories (1000-1600) o very low calories (sotto le 1000).

E’ ovviamente da incoraggiare l’attività fisica, soprattutto se integrata nelle attività quotidiane (camminare, salire le scale, ecc.). I bambini andrebbero incoraggiati ad attività il più possibile dinamiche, a stare poco tempo avanti alla TV, a consumare i pasti ad orari regolari e seduti a tavola. Lo si può fare adottando e mantenendo nel tempo una sana e corretta alimentazione

e svolgendo regolare attività fisica.


La terapia farmacologica e chirurgica dell’obesità è limitata alle obesità vere e proprie o all’eccesso ponderale associato ad altri fattori di rischio.


Il sistema endocannabinoide

I farmaci recentemente studiati agiscono sul sistema endocannabinoide, che sembra svolgere un ruolo importante nel metabolismo dei grassi e del glucosio e nella patogenesi dell’insulino-resistenza. Questo aspetto farmacologico è stato trattato nella seconda parte della relazione di Domenico Miceli, dove viene sottolineato il ruolo fisiologico del sistema endocannabinoide (EC) e gli organi target periferici.


Sempre Miceli sottolinea come non sono ancora chiari i meccanismi della iperattivazione del sistema EC nei pazienti con obesità addominale. Il sistema ha un ruolo chiave nel bilancio energetico e nel metabolismo lipidico e glucidico, e nella patogenesi dell’insulino-resistenza. Il sistema è costituito da molecole dette endocannabinoidi: anandamide, 2-AG e recettori CB1 (e CB2); l’espressione dei recettori CB1 è presente in vari distretti dell’organismo, come cervello, tessuto adiposo, fegato, muscolo scheletrico e tratto GI.

E’ stato dimostrato un polimorfismo del gene della Fatty Acid Amid Hydrolase (FAAH), enzima di degradazione degli EC, che si associa ad una sua minore attività con minore degradazione degli EC. È stato anche dimostrato un polimorfismo del gene del recettore CB1 associato all’obesità in un campione di popolazione dell’Italia meridionale. E’ stata dimostrata l’associazione tra obesità e uno stato di iperattivazione del sistema EC, con innesco di un feedback positivo che si autoalimenta e promuove un bilancio energetico costantemente positivo, con aumento di peso e di obesità intra-addominale che a loro volta perpetuano l’iperattività cronica di EC. Normalmente il sistema EC a livello del SNC si attiva in modo transitorio per promuovere l’assunzione di cibo in base alle necessità. L’assunzione continuativa di cibo appetibile ad alto contenuto energetico determina un’iperattività cronica del sistema EC in aree chiave del cervello che mantiene un livello eccessivamente alto di apporto energetico con  eccesso di adiposità intra-addominale e aumento del rischio cardiometabolico.


Il sistema EC iperattivato si trasforma da sistema di feed-back negativo a sistema di feed-back positivo che si auto rinforza, causando un bilancio calorico positivo, promuovendo lipogenesi, insulino resistenza e dislipidemia, che sono invece migliorati dal blocco dei CB1.

Approccio farmacologico

Numerosi studi, illustra Vincenzo Capuano (Unità operativa complessa di Cardiologia e UTIC, Ospedale Amico "G. Fucito", Mercato San Severino, SA), hanno dimostrato una chiara riduzione nel rischio di CHD quando i pazienti raggiungono i target di C-LDL con le statine: tra il 20 ed il 40 per cento (media del 27 per cento). Purtroppo anche i pazienti a target per il C-LDL, continuano a essere gravati da un rischio cardiovascolare residuo elevato.


Per questo motivo la ricerca sta spostando i suoi obiettivi sulla riduzione di altri fattori che possano consentire un ulteriore vantaggio nella riduzione del rischio globale. Il rimonabant* attraverso i quattro studi RIO ha dimostrato di ridurre l’obesità addominale, la trigliceridemia, le LDL piccole e dense, la PCR, e di incrementare HDL-colesterolo e l’adiponectina, proponendosi con forza tra le possibilità terapeutiche in grado di produrre una riduzione del rischio cardiovascolare attraverso meccanismi diversi da quelli delle molecole oggi in uso nella prevenzione cardiovascolare: antiaggreganti, antiipertensivi, statine.


Studi più recenti, sempre con rimonabant, hanno sottolineato la capacità di modificare positivamente il rischio cardiovascolare anche in pazienti dislipidemici (studio ADAGIO)


e le capacità della molecola di interferire con l’accrescimento della placca (studio STRADIVARIUS).









I risultati appaiono incoraggianti per porre il rimonabant tra le possibilità terapeutiche del futuro in uno spazio attualmente privo di farmaci efficaci per cui è giustificata l’ansiosa attesa dei dati dello studio CRESCENDO che vedono impegnato il rimonabant rispetto alla riduzione di eventi cardiovascolari.

* Con il comunicato stampa n. 83 del 23 ottobre 2008, l’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA) ha disposto il divieto di vendita di rimonabant su tutto il territorio nazionale in seguito alla raccomandazione dell’European Medicines Agency (EMEA) di sospenderne l’autorizzazione all’immissione in commercio in tutti i Paesi europei. In seguito alla valutazione delle informazioni disponibili sui benefici e sui rischi di rimonabant, il Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) dell’EMEA ha confermato, infatti «che il rischio di disturbi psichiatrici nei pazienti in trattamento con questo farmaco è raddoppiato rispetto a coloro che assumono placebo e che tali eventi avversi non possono essere tenuti sotto controllo con ulteriori misure di minimizzazione del rischio».