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Presentazione commentata dell’omonimo documento del Ministero della Salute pubblicato il 30 aprile 2008.

Il volume è scaricabile dal portale del Ministero della Salute, area “Salute delle donne”, alla pagina dedicata all’Archivio documenti.

Premessa

Le donne costituiscono il 51,4 per cento della popolazione italiana: sono circa 30 milioni, con riferimento al I gennaio 2007. Questa percentuale è piuttosto stabile in tutte le Regioni, variando dal 50,8 per cento in Valle d’Aosta e Trentino-Alto Adige al 52,5 per cento in Liguria. Tale percentuale varia all’interno delle classi di età: a meno di 20 anni di età ci sono 94 donne per 100 uomini, mentre tra le persone oltre gli 80 anni di età ci sono ben 199 donne per 100 uomini. La quota di donne aumenta all’aumentare dell’età, in quanto in Italia esse vivono mediamente quasi sei anni in più rispetto agli uomini. Le donne straniere costituiscono (dati 2006) il 4,4 per cento della popolazione femminile presente sul territorio.

Documento

L’onorevole Livia Turco, ministro della Salute nel governo Prodi, ha voluto concludere il suo mandato pubblicando un interessante documento riguardante la tutela e la promozione della salute delle donne, vera espressione della qualità ed equità del nostro sistema sanitario, paradigma del livello di civiltà di un paese. Un approccio “di genere” (femminile/maschile) alla salute deve essere capace di incidere sui determinanti della salute, per contrastare le disuguaglianze, i pregiudizi, gli stereotipi nella medicina, nella ricerca biomedica, nello studio dell’eziologia e dei fattori di rischio, nella sperimentazione farmaceutica. Riconoscere le differenze non solo biologiche ma anche relative alla dimensione sociale e culturale del genere è essenziale per delineare programmi e azioni, per organizzare l’offerta dei servizi, per indirizzare la ricerca, per analizzare i dati statistici. A tale scopo, numerose e autorevoli donne del mondo scientifico, dell’associazionismo e delle professioni si sono ritrovate per produrre ed elaborare progetti e proposte, a partire dalle evidenze dimostrate. Il documento affronta numerose tematiche: dalla nascita (diritti della partoriente e del nato, progetto acido folico in gravidanza ecc.) alla prevenzione (vaccinazione contro l’HPV, screening oncologici), dal dramma della violenza contro le donne e della mutilazione genitale alle strategie per la salute delle immigrate.

Non mancano argomenti di interesse “cardiometabolico”, che cercheremo di affrontare più dettagliatamente in questo commento. Ricordiamo che le donne rappresentano il 52 per cento della popolazione nella Comunità Europea: la speranza di vita delle donne è aumentata fino a raggiungere gli 84 anni, mediamente sei anni più della media maschile. Le cause più frequenti di decesso femminile sono le malattie dell'apparato circolatorio (>40 per cento dei decessi), il cancro (>25 per cento), le malattie dell'apparato respiratorio (circa 5 per cento), i suicidi e gli infortuni (circa 5 per cento). Le principali cause di decesso variano in base all'età: per le donne di età inferiore a 30 anni, gli incidenti stradali; per la fascia 30-34 anni, il suicidio; per la fascia 35-64, i tumori, in particolare della mammella e dell'utero; oltre 65 anni, le malattie dell'apparato circolatorio. responsabili della metà dei decessi.

Malattie cardiovascolari

Nel complesso, le patologie dell’apparato cardiocircolatorio costituiscono la causa principale di morte (38,2 casi ogni 10mila maschi e 44,6 casi ogni 10mila femmine). In particolare, la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia, rendendo conto del 28 per cento di tutti i decessi, mentre gli accidenti cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13 per cento, dopo i tumori. Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. E la malattia,  oltre a modificare la qualità della vita, comporta notevoli oneri economici per la società: in Italia la prevalenza di cittadini affetti da invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat) e il 23,5 per cento della spesa farmaceutica italiana (pari all’1,34 del prodotto interno lordo) è destinato a farmaci per il sistema cardiovascolare (Relazione sullo stato sanitario del Paese, 2000).

Pressione arteriosa

Il 33 per cento degli uomini e il 31 per cento delle donne sono ipertesi (pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg) oppure sotto trattamento farmacologico specifico. Il 19 per cento degli uomini e il 14 per cento delle donne sono borderline, con valori della pressione sistolica compresi tra 140 e 159 mmHg e quelli della diastolica compresi tra 90 e 95 mmHg. Per quanto riguarda la terapia dei soggetti ipertesi, il 50 per cento degli uomini e il 34 per cento delle donne non vengono trattati farmacologicamente per tenere sotto controllo la pressione arteriosa.

Colesterolemia

Il 21 per cento degli uomini e il 25 per cento delle donne hanno una colesterolemia totale pari o superiore a 240 mg/dL oppure sono in trattamento farmacologico specifico. Il 36 per cento degli uomini e il 33 per cento delle donne sono in una condizione di rischio (colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dL). Per quanto riguarda la terapia dei soggetti ipercolesterolemici, l’81 per cento degli uomini e l’84 per cento delle donne non vengono trattati farmacologicamente per tenere sotto controllo la colesterolemia.

Sedentarietà

Il 34 per cento degli uomini e il 46 per cento delle donne non svolgono alcuna attività fisica durante il tempo libero.

Fumo

Il 30 per cento degli uomini fuma (in media 17 sigarette al giorno), contro il 21 per cento delle donne (che ne fuma 13), una percentuale in continuo, preoccupante aumento.

Obesità

Il 18 per cento degli uomini e il 22 per cento delle donne sono obesi.

Glicemia

Il 9 per cento degli uomini e il 6 per cento delle donne sono diabetici (con glicemia superiore a 126 mg/dL). Il 9 per cento degli uomini e il 5 per cento delle donne sono in una condizione di rischio, con valori glicemici compresi tra 110 e 125mg/dL. Per quanto riguarda la terapia dei soggetti diabetici, il 62 per cento degli uomini e il 56 per cento delle donne non vengono trattati farmacologicamente per tenere sotto controllo la glicemia.

Prevenzione

In larghissima misura, le due principali cause di mortalità (malattie cardiache e tumori) possono essere evitate grazie alla prevenzione primaria (modi di vita più sani) o secondaria (screening per diagnosi precoce). I principali fattori di rischio associati a una quota importante della mortalità prematura (decesso prima dei 65 anni) comprendono il tabagismo, il consumo eccessivo di alcol, le cattive abitudini alimentari e l’assenza di attività fisica. La percentuale delle donne fumatrici nella maggior parte degli Stati membri è intorno al 25 per cento e purtroppo è in costante aumento.

Mentre i dati sulle diete sono scarsi, quelle sulle conseguenze dei modelli alimentari (peso) sono disponibili. Il sovrappeso è un significativo fattore di rischio per numerose malattie, in particolare cardiache e diabete. Per quanto riguarda un altro importante fattore di rischio, l’inattività fisica, ben il 46 per cento delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16 per cento dichiara di fare sport con continuità. Complessivamente, il tasso standardizzato delle donne affette da almeno una malattia cronica grave era del 12,1 ogni 100 (anno 2000). Per malattia cronica grave si intende un gruppo di patologie, la cui presenza implica cattive condizioni di salute ed elevato livello di limitazioni, quali (per ricordare solo quelle di interesse “cardiometabolico”) diabete, infarto miocardico, angina pectoris, altre malattie del cuore, trombosi, embolia, ictus cerebrale.

Promozione alla salute

Per essere tale, la promozione della salute delle donne necessita innanzitutto di dati sulla prevalenza di malattie e disturbi nei due generi, ma anche di dati sulle condizioni di lavoro e di vita, sui ruoli sociali e familiari, sulla natura e sulla qualità delle relazioni, sui vissuti delle donne. In questo senso, si sottolineano alcune significative evidenze.

• Le donne, sebbene vivano più a lungo degli uomini, hanno l’onere di un maggior numero di anni di vita in cattiva salute.
• Secondo i dati dell’ultima indagine multiscopo Istat (marzo 2008), l’8,3 per cento delle donne italiane denuncia un cattivo stato di salute contro il 5,3 per cento degli uomini. Le malattie per le quali le donne presentano una maggiore prevalenza rispetto agli uomini sono le allergie (+8 per cento), il diabete (+9 per cento), la cataratta (+80 per cento), l’ipertensione arteriosa (+30 per cento), alcune malattie cardiache (+5 per cento), della tiroide (+500 per cento), artrosi e artrite (+49 per cento), osteoporosi (+736 per cento), calcolosi (+31 per cento), cefalea ed emicrania (+123 per cento), depressione e ansia (+138 per cento), malattia di Alzheimer (+100 per cento). Cresce tra le ragazze, più che tra i ragazzi, il consumo di alcol; la diffusione del fumo per le donne, a differenza degli uomini, aumenta con il livello di istruzione e con l’età. Sale la quota delle donne sottopeso, più degli uomini, e l’attività sportiva e fisica è meno praticata dalle donne che dagli uomini. La disabilità è più diffusa tra le donne (6,1 per cento, contro 3,3 per cento degli uomini). Anche se le donne si sentono peggio, sono in ogni caso più attente alla loro salute e si sottopongono con più frequenza a controlli di prevenzione rispetto agli uomini.
• Come precedentemente ricordato, secondo le statistiche internazionali, la malattia cardiovascolare è il killer numero uno per la donna e supera di gran lunga tutte le cause di morte. Sebbene sia la prima causa di morte per le donne di 44-59 anni, è sempre stata invece considerata una malattia maschile. Esiste ancora un “pregiudizio di genere” che riguarda l’approccio ai problemi cardiovascolari delle donne. La conseguenza è che l’intervento preventivo, a differenza degli uomini, non si rivolge verso gli stili di vita delle donne, ma fondamentalmente al controllo di quello che è considerato il fattore di rischio responsabile e cioè la menopausa, con la somministrazione di ormoni che espongono le donne ad altri fattori di rischio. Anche la diagnosi è sottostimata e avviene in uno stadio più avanzato rispetto agli uomini; la prognosi è più grave a pari età, ed è maggiore il tasso di esiti fatali alla prima manifestazione di malattia. Occorre produrre raccomandazioni e linee guida, aggiornare gli operatori, promuovere campagne di informazione e di prevenzione adeguate, indirizzare la ricerca farmacologica di genere.
• Le donne sono al primo posto nel consumo di farmaci, ma sono poco rappresentate nei trial clinici o farmacologici. L’efficacia delle statine, per esempio, non è stata accertata nelle donne; la digossina (che riduce i ricoveri ospedalieri se somministrata a pazienti maschi con insufficienza cardiaca) sembra persino aumentare la mortalità tra le donne. Anche qui pregiudizi di genere, che considerano l’eziologia basata quasi esclusivamente sulla variabilità ormonale, ritardano la strada della ricerca farmacologica e della ricerca dei fattori di rischio socio-ambientali e della prevenzione primaria.

Scorrendo le pagine del documento risulta di particolare interesse, per chi si interessa di metabolismo, il Progetto Tevere, grande impresa scientifica per la prevenzione primaria dei tumori alla mammella condotta in Italia. E’ composto da tre studi principali condotti dai tre grandi istituti oncologici italiani: l’Istituto Europeo di Oncologia, l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e l’Istituto Regina Elena di Roma (con il coinvolgimento anche di grandi centri oncologici del Centro e Sud Italia). Mentre la prima sperimentazione osserverà gli effetti di fenretinide, il secondo studio (randomizzato e controllato) valuterà se dieta e modificazioni dello stile di vita possono modificare l’incidenza dei tumori alla mammella in donne premenopausali e postmenopausali; il terzo studio, infine, valuterà gli effetti di metformina (farmaco antidiabetico a effetto insulino-sensibilizzante) sull’incidenza di tumori alla mammella in donne in postmenopausa.

Di primario interesse “cardiometabolico”, è anche il Focus sulle malattie cardiovascolari della donna in post-menopausa, che ricorda come, in Italia, le donne che ogni anno muoiono per malattie cardiovascolari siano circa 120mila e che, nonostante questa evidenza, si tenda a considerare ancora tale condizione come specifica del sesso maschile. Per molti anni, infatti, lo studio della malattia coronarica e dei suoi fattori di rischio ha interessato prevalentemente gli uomini, data la maggiore frequenza della malattia in età media, la comparsa in età più giovane rispetto alla donna e l’elevata letalità. Fino alla menopausa, la frequenza della malattia e i livelli dei fattori di rischio sono più bassi rispetto agli uomini, ma con l’avanzare dell’età le differenze si riducono e i valori risultano simili o diventano più elevati rispetto a quelli riscontrati negli uomini. Va inoltre sottolineato che anche queste considerazioni vanno prese con riserva, perché il cambiamento dello stile di vita della donna la sta rendendo più vulnerabile, abbassando la data di esordio della malattia. La sostanziale sottostima del problema ha suggerito l’osservazione paradossale che “forse il più importante fattore di rischio di cardiopatia ischemica nelle donne è la percezione sbagliata che la cardiopatia ischemica non sia una malattia delle donne”.

Nel 2007 è stato pubblicato l’aggiornamento delle Linee guida sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella donna, di cui si riportano i punti principali.

• L’aggressività del trattamento deve essere commisurata al rischio di avere un infarto nei successivi 10 anni. Per valutare tale rischio esiste un metodo standard messo a punto dal Framingham Heart Study, in base al quale le donne vengono divise in tre gruppi: a basso rischio se hanno meno del 10 per cento di probabilità di avere un infarto nei prossimi 10 anni; a rischio intermedio se la probabilità è del 10-20 per cento; a rischio elevato se la probabilità è notevolmente più alta del 20 per cento.
• Il farmaco per eccellenza nella prevenzione cardiovascolare è l'aspirina, che è consigliata a tutte le donne ad alto rischio e a quelle di età superiore ai 65 anni, con pressione arteriosa sotto controllo, se i benefici legati alla prevenzione dell’infarto miocardico e dell’ictus ischemico superano gli effetti collaterali gastrointestinali o le emorragie.
• Gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti sono raccomandati a tutte le donne ad alto rischio.
• Miglioramenti dello stile di vita, cioè smettere di fumare, fare un'attività fisica regolare, avere una dieta sana e il peso sotto controllo sono importanti per tutte le donne, non soltanto per ridurre un potenziale rischio cardiovascolare già esistente, ma anche perché uno stile di vita sano può impedire ai fattori di rischio più importanti di svilupparsi.

Il messaggio importante lanciato in occasione della presentazione delle Linee guida è che le malattie cardiovascolari possono essere evitate sia nelle donne sia negli uomini. Ciò fa riflettere sull'importanza del rapporto tra i cittadini e la sanità, per intraprendere le più efficaci azioni di informazione ai fini della prevenzione e della cura.

L’auspicio conclusivo dell’ex-ministro è che il diritto alla salute delle donne deve rappresentare il “diritto forte”, costituzionalmente esigibile, capace di riconoscere e promuovere tutti gli altri diritti, civili, economici, sociali.