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Traduzione e commenti su: Hossain P, Kawar B e El Nahas M. Obesity and Diabetes in the Developing World – A Growing Challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213-5

La prevalenza delle malattie croniche non trasmissibili sta crescendo in misura allarmante in tutto il mondo: circa 18 milioni di persone muoiono ogni anno per malattie cardiovascolari, i cui maggiori fattori predisponenti sono il diabete e l’ipertensione. Questi, a loro volta, sono scatenati dal costante aumento del sovrappeso e dell’obesità, che hanno raggiunto la malnutrizione, il sottopeso e le malattie infettive nell’elenco dei problemi di salute pubblica dei paesi in via di sviluppo. Al giorno d’oggi, sono più di 1,1 miliardi gli adulti in sovrappeso, ben 312 milioni dei quali sono francamente obesi. Inoltre, secondo la Task Force internazionale sull’obesità, almeno 155 milioni di bambini sono sovrappeso o obesi.

Questa organizzazione, insieme all’OMS, ha rivisto la definizione di obesità, aggiustandola per le diverse etnie, per cui un numero ancora maggiore di persone (1,7 miliardi) ricade nella nuova classificazione di sovrappeso (1). Nell’ultimo ventennio, l’obesità è triplicata nei paesi in via di sviluppo che hanno adottato stili di vita occidentali (riduzione dell’attività fisica e aumento del consumo di cibo ipercalorico a basso costo). Anche i ragazzi hanno modificato il loro stile di vita, con il risultato di un aumento del sovrappeso infantile dal 10 al 25 per cento e dell’obesità dal 2 al 10 per cento. La minaccia più grave colpisce il Medio Oriente, le isole del Pacifico, il Sud-Est Asiatico e la Cina.

La relazione tra obesità e povertà è complessa. Essere poveri in una nazione povera (per esempio, in paesi con reddito annuo pro capite inferiore a 800 dollari) significa rischiare sottopeso e malnutrizione. Essere poveri in una nazione a medio reddito (3.000 dollari di reddito annuo pro capite) si associa invece a un aumento dell’obesità. Alcuni paesi si trovano ad affrontare il paradosso di famiglie con bambini malnutriti e adulti sovrappeso. Ciò potrebbe essere dovuto a ritardata crescita fetale con sottopeso alla nascita, che conferisce predisposizione allo sviluppo dell’obesità mediante l’acquisizione di un fenotipo “risparmiatore” che conduce a insulino-resistenza e sindrome metabolica qualora vi sia un rapido aumento di peso nell’infanzia.

Purtroppo aumentano anche i costi (umani e finanziari) dell’obesità. Un alto BMI aumenta sino al 16 per cento il costo sanitario, espresso come anni di vita inabile. Negli Stati Uniti, i costi diretti e indiretti dell’obesità sono stati stimati a 123 miliardi di dollari nel 2001. Nelle isole del Pacifico, nel 2004, le conseguenze economiche delle malattie croniche non trasmissibili (prevalentemente obesità e diabete) hanno raggiunto 1,95 milioni di dollari (a Tonga, il 60 per cento dei costi del servizio sanitario) (2). La maggiore prevalenza del diabete mellito tipo 2, delle malattie cardiovascolari e di alcuni tumori è direttamente correlabile all’eccesso di peso. Il rischio di queste patologie è particolarmente elevato nei paesi a medio reddito dell’Est europeo, dell’America latina e dell’Asia, dove l’obesità è la quinta causa di malattia (subito dopo il sottopeso).

L’aumentato rischio di diabete e patologie cardiovascolari negli asiatici è dovuto alla predisposizione all’obesità addominale, che conduce alla sindrome metabolica e all’intolleranza ai carboidrati. L’aumentata prevalenza del diabete tipo 2 è strettamente collegata all’incremento dell’obesità. Circa il 90 per cento dei casi di diabete è attribuibile all’eccesso di peso. Circa 197 milioni di persone nel mondo hanno un’intolleranza glucidica proprio a causa dell’obesità e della sindrome metabolica associata, e il loro numero aumenterà a 420 milioni nel 2025. Studi di popolazione evidenziano che il diabete rimane poco frequente nei paesi che hanno mantenuto i tradizionali stili di vita. Al contrario, alcuni arabi, emigranti asiatici e indiani, cinesi e ispano-americani che vivono in aree urbane e che hanno acquisito abitudini occidentali sono ad alto rischio: in queste popolazioni la prevalenza del diabete varia dal 14 al 20 per cento.

Ricordiamo inoltre che la crescita maggiore della popolazione avviene in aree urbane. Di conseguenza, il diabete sta emergendo come problema di salute pubblica, con livelli di pandemia previsti per il 2030: il numero dei diabetici aumenterà da 171 milioni nel 2000 a 366 milioni nel 2030 (figura 1) (3).

Questo incremento sarà notevole nei paesi in via di sviluppo, ove il numero di diabetici aumenterà da 84 a 228 milioni (1). Secondo l’OMS, il Sud-Est Asiatico e il Pacifico sono in prima linea in questa epidemia di diabete, con India e Cina che devono affrontare la sfida più impegnativa. In questi paesi, incidenza e prevalenza del diabete tipo 2 stanno aumentando in misura preoccupante anche tra i bambini, con conseguenze potenzialmente devastanti. Le temibili complicazioni cardiovascolari dell’obesità e del diabete potrebbero sopraffare nazioni in via di sviluppo che si dibattono ancora sotto il peso delle malattie infettive.

Il rischio di patologie cardiovascolari è notevolmente maggiore tra i soggetti obesi, i quali soffrono di ipertensione arteriosa cinque volte più spesso dei normopeso. Di fatto il sovrappeso e l’obesità stanno contribuendo all’aumento globale dell’ipertensione: nel 2000 gli ipertesi erano un miliardo, ma saranno 1,56 miliardi nel 2025 (4). Questo aumento avrà effetti considerevoli nei paesi in via di sviluppo, dove la prevalenza dell’ipertensione è già elevata e le malattie cardiovascolari tendono a svilupparsi più precocemente rispetto ai paesi sviluppati. Gli effetti del diabete sulle complicazioni cardiovascolari sono ancora più gravi in alcuni gruppi etnici occidentali minoritari, così come nei paesi in via di sviluppo, in cui un maggior rapporto vita/fianchi è il più forte predittore di cardiopatia ischemica e ictus. Il rischio cardiovascolare stimato è più alto negli abitanti del sud dell’Asia rispetto agli occidentali o agli africani: questa differenza è attribuibile ad un esordio più precoce o a una diagnosi ritardata di diabete e/o ipertensione.

Inoltre, nel 2000, 2,41 milioni di morti premature a causa delle complicazioni cardiovascolari del fumo hanno colpito i paesi in via di sviluppo. Questa emergente epidemia di malattie causate dal tabacco sta esacerbando la mortalità correlata all’obesità, diabete e ipertensione, patologie che causano sofferenza renale. La nefropatia diabetica si sviluppa in circa un terzo dei diabetici, e la sua incidenza sta rapidamente crescendo nei paesi in via di sviluppo, specialmente nella regione Asia-Pacifico. La nefropatia diabetica è risultata la più comune causa di malattia renale terminale in nove nazioni asiatiche su 10, con un’incidenza (tra tutte le cause di insufficienza renale terminale) che è passata dall’1,2 per cento nel 1998 al 14,1 per cento nel 2000 (5).

In Cina, tra il 1990 e il 2000, la proporzione di insufficienza renale terminale da nefropatia diabetica è aumentata dal 17 al 30 per cento. In India la nefropatia diabetica colpirà 6,6 dei 30 milioni di diabetici. Queste statistiche prospettano un’epidemia di nefropatia diabetica a nazioni che non saranno in grado di affrontarne le ripercussioni, realtà dove l’insufficienza renale terminale è una sentenza di morte. Ma non basta: l’interessamento renale ha un effetto moltiplicatore sui decessi da complicazioni cardiovascolari nella patologia diabetica. Lo studio internazionale sulle malattie vascolari nel diabete condotto dall’OMS ha mostrato come la proteinuria risulti associata a un aumento del rischio di morte da insufficienza renale cronica o malattia cardiovascolare, come pure di aumentata mortalità da ogni causa.

I cambiamenti di stile di vita che permettono di  ridurre il peso corporeo diminuiscono l’incidenza di diabete e ipertensione. La prevenzione dell’obesità, del diabete e dell’ipertensione richiede però cambiamenti sociali e politici. Iniziative di sanità pubblica devono essere stimolate per rendere disponibili cibi più sani, per pianificare interventi di educazione sanitaria, per stimolare l’esercizio fisico. Nel 2003, l’assemblea dell’OMS ha adottato una “Strategia globale per la dieta, l’attività fisica e la salute” i cui target sono modificare gli stili di vita per combattere le patologie non trasmissibili. Gli obiettivi dell’OMS per i paesi in via di sviluppo considerano le mense scolastiche e le abitudini di vita salutari. Alcune nazioni tra cui Brasile, India e Cina, hanno avviato programmi di monitoraggio dell’obesità e della nutrizione. Essendo tali iniziative all’esordio, non vi sono dati sui costi della loro implementazione e molte di tali iniziative potranno incontrare la strenua opposizione di aziende alimentari, ma anche di consumatori, che potrebbero vedere limitati i propri interessi o i propri diritti civili. La sfida è superare questi ostacoli per proporre strategie accettabili al fine di frenare questa “marea montante” di obesità, diabete e ipertensione.


Parole chiave: epidemiologia, obesità, diabete mellito, ipertensione

Bibliografia

1. Hossain P, Kawar B e El Nahas M. Obesity and Diabetes in the Developing World – A Growing Challenge. N Engl J Med 2007; 356: 213-5
   
2. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005; 366: 1197-209
3. The world health report 2006: working together for health. WHO, Geneva 2006
4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53
5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worlwide data. Lancet 2005; 365: 217-23
6. Lee G. End-stage renal disease in the Asian-Pacific region. Semin Nephrol 2003; 23: 107-14