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In uno degli ultimi numeri degli "Archives of Internal Medicine" compaiono due articoli originali...

...che riportano interessanti osservazioni sull’esistenza di forme di obesità che non correlano con eventi cardiovascolari, non sono accompagnate da insulino-resistenza e non determinano aggressiva evoluzione dell’aterosclerosi. Partendo dal presupposto che l’obesità rappresenti un fattore di rischio per la comparsa di insulino-resistenza, diabete mellito tipo 2 e aterosclerosi, si ipotizza che, a parità di aumento del peso corporeo, possa esistere un fenotipo "benigno" di distribuzione del tessuto adiposo. Come suggerito da alcuni autori (1), circa il 20 per cento della popolazione generale rientra nella categoria degli "obesi metabolicamente sani"; al contrario, circa il 18 per cento dei normopeso o lievemente sovrappeso può manifestare gravi anormalità metaboliche.

Il primo studio (2) ha valutato 314 soggetti rilevando il grasso corporeo totale (viscerale e sottocutaneo) mediante risonanza magnetica, il grasso epatico e quello muscolare scheletrico con spettroscopia in risonanza magnetica protonica. Tutti i soggetti sono stati sottoposti anche a valutazione dello spessore medio-intimale carotideo (IMT). Infine è stata valutata la sensibilità insulinica con la risposta alla curva da carico di glucosio, suddividendo i soggetti in quattro gruppi: normali (BMI <25,0), sovrappeso (BMI 25-29,9) e obesi (BMI >30,0) insulino-sensibili (IS) o insulino-resistenti (IR) (figura 1).

Come atteso, il grasso totale corporeo e quello viscerale erano maggiori nei soggetti sovrappeso e obesi rispetto ai normopeso, senza rilevare differenze significative, però, tra i due gruppi di obesi. Invece sono risultati differenti la distribuzione di grasso ectopico nel muscolo scheletrico (p<0,001) e, ancor più, nel fegato (4,3±0,6 per cento vs 9,5±0,8 per cento). L’IMT carotideo era minore (0,54±0,02 vs 0,59±0,01 mm) e l’insulino-sensibilità maggiore (17,4±0,9 vs 7,3±0,3 AU) nei soggetti obesi-IS rispetto agli obesi-IR (p<0,05) (figura 2).


Ancor più sorprendente è risultato il fatto che gli obesi-IS avevano la stessa insulino-sensibilità e un IMT non diverso rispetto al gruppo dei normopeso, permettendo agli autori di concludere che può esistere un’obesità "benigna" non accompagnata da insulino-resistenza e da aterosclerosi precoce. La quantità di grasso epatico potrebbe essere il determinante più importante, rispetto all’adiposità viscerale, nel comprendere questo fenotipo meno "a rischio" cardiometabolico.

L’insulinemia basale si è dimostrata la variabile predittiva più significativa: il limite di 7,63 μIU/mL discrimina i soggetti con fenotipo "benigno" rispetto agli insulino-resistenti. Tra i meccanismi coinvolti sembrano giocare un ruolo determinante il sistema degli endocannabinoidi, le variazioni genetiche del recettore per l’adiponectina (ADIPOR1) e la lipasi epatica (LIPC): tutti sono coinvolti nei meccanismi di accumulo epatico di grasso. Anche il livello di attività fisica aerobica, associato a un minor accumulo di grasso scheletrico e epatico, può risultare importante, ma, concludono gli autori,  i risultati di questo studio vanno confermati anche in altre etnie.


Il secondo studio (3) sembra offrire già qualche risposta a questi quesiti, trattandosi di una valutazione su 5440 partecipanti ai National Health and Nutrition Examination Surveys 1999-2004 (NHANES) nei quali sono state valutate la prevalenza e le correlazioni tra il BMI e gruppi cardiometabolici (metabolicamente sani: nessuna o una sola anormalità cardiometabolica; metabolicamente anormali: due o più anormalità cardiometaboliche). Le anormalità cardiometaboliche considerate sono state: ipertensione arteriosa; aumento dei trigliceridi, della glicemia e della PCR; incremento del valore di insulino-resistenza secondo l’indice Homeostasis Model Assessment (HOMA); ridotto livello di colesterolo-HDL. Secondo questa valutazione, il 23,5 per cento degli adulti (>20 anni, circa 16,3 milioni di persone) normopeso risulta metabolicamente anormale, mentre il 51,3 per cento (circa 35,9 milioni) dei sovrappeso e il 31,7 per cento (circa 19,5 milioni) degli obesi è metabolicamente sano (figura 3).


I fattori che correlano indipendentemente con le anormalità cardiometaboliche tra i soggetti normopeso sono risultati l’età più avanzata, un minor livello di attività fisica e una maggior circonferenza addominale. Invece i fattori che correlano con l'assenza o una sola anormalità cardiometabolica tra i soggetti sovrappeso o obesi sono risultati l’età minore, l’etnia nera non ispanica, un maggior livello di attività fisica e una minor circonferenza addominale (figura 4).


Questo studio sottolinea come l’età più avanzata, il fumo e un’aumentata circonferenza addominale risultino associati a un fenotipo anormale, mentre una moderata assunzione di alcol e una buona attività fisica nel tempo libero correlano con un fenotipo "metabolicamente sano". La prevalenza dei vari fenotipi corporei era stata studiata precedentemente in un numero limitato di studi, con diverse accezioni per il termine "metabolicamente sano". Ne citiamo uno italiano (4) effettuato su 681 soggetti, in cui il 27,5 per cento degli obesi era "metabolicamente sano" (cioè risultava normoteso, con parametri lipidici, ECG, globuli bianchi e livelli di fibrinogeno nei limiti). Considerando quanto pubblicato in letteratura, comunque, si conferma che il BMI presenta evidenti limiti come misura dell’obesità, non essendo in grado di distinguere tra massa grassa e massa magra. Questo limite è particolarmente vincolante per le popolazioni asiatiche che hanno una maggior percentuale di grasso rispetto agli occidentali, a parità di BMI.

Un’altra condizione in cui il BMI è impreciso è l’obesità sarcopenica, una condizione che compare nel processo di invecchiamento con aumento del grasso corporeo e riduzione della massa magra, per cui il valore di BMI sottostima il reale livello di obesità di questi soggetti. Esistono limiti anche per la misura della circonferenza addominale: alcuni soggetti, specie anziani, possono avere più grasso viscerale rispetto ad altri (con maggior adiposità sottocutanea) a parità di circonferenza addominale. Esistono strumenti di misurazione poco costosi e più precisi, come l’analisi bio-impedenziometrica, ma non vi sono studi conclusivi che dimostrino come questa tecnica offra possibilità predittive migliori del BMI o del giro vita. I lati positivi dello studio degli autori statunitensi riguardano le differenti etnie e razze prese in considerazione e il fatto di aver considerato, tra le variabili, non solo i determinanti della sindrome metabolica, ma anche indicatori di infiammazione, di attività fisica, il consumo di alcol e il fumo.

Certo sono necessari ulteriori approfondimenti per comprendere meglio come il comportamento, le abitudini personali, la produzione ormonale o biochimica possano interagire con la genetica, come suggerito anche dall’editoriale che commenta i due studi (5), ma pensiamo che queste ricerche siano stimolanti per far luce su come strutture corporee apparentemente uguali possano dare differenti risposte "cardiometaboliche".


Bibliografia

1. Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, Rabasa-Lhoret R, Poehlman ET. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2569-75
2. Stefan N, Kantartzis K, Machann J, Schick F, Thamer C, Rittig K, Balletshofer B, Machicao F, Fritsche A, Haring HU. Identification and Characterization of Metabolically Benign Obesity in Humans. Arch Intern Med 2008; 168: 1609-16
3. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie-Rosett J, Sowers MFR. The Obese Without Cardiometabolic Risk Factor Clustering and the Normal Weight With Cardiometabolic Risk Factor Clustering. Prevalence and Correlates of 2 Phenotypes Among the US Population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med 2008;168: 1617-24
4. Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Prevalence of uncomplicated obesity in an Italian obese population. Obes Res 2005; 13: 1116-22
5. Landsberg L. Body Fat Distribution and Cardiovascular Risk. A Tale of 2 Sites. Arch Intern Med 2008; 168: 1607-8