aggiornamenti

Commento sul “Documento di indirizzo del Progetto IGEA”; Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2008.

Il gruppo di lavoro multidisciplinare del Progetto IGEA (541 kB) (Integrazione Gestione e Assistenza per la malattia diabetica), coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, sulla base della revisione sistematica della letteratura, ha recentemente pubblicato sul portale epidemiologico dell’ISS il relativo documento di indirizzo.

Il diabete mellito è considerato un modello delle malattie croniche, vera e propria sfida per i servizi sanitari nazionali. La possibilità di riconoscere e contrastare i vari fattori di rischio, unitamente al miglioramento delle tecnologie biomediche, permette l’allungamento della sopravvivenza, con maggior assorbimento di risorse e adattamento a nuovi bisogni. Vi è la necessità di nuove proposte di forme assistenziali, con integrazione proattiva di servizi e informazioni orientati alla popolazione, in cui la persona informata/educata gioca un ruolo centrale, attivo.

Nella “Sintesi operativa” si prospetta l’adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso tra medici di medicina generale (MMG), medici specialisti del settore, infermieri, dietisti, podologi, psicologi, assistenti domiciliari, direzioni delle aziende sanitarie, farmacisti, soggetti con diabete e loro associazioni. E’ indicata la formazione di operatori sulla malattia diabetica e sulle sue complicanze, mediante approccio multidisciplinare integrato, con esame dei bisogni formativi. Bisogna identificare le persone con diabete da avviare a tali percorsi di gestione integrata, acquisendo il loro consenso informato e coinvolgendoli attivamente nel programma di educazione-formazione. E’ necessario un sistema informativo e degli indicatori che permettano una valutazione di processo e di esito. Il Distretto sanitario viene riconosciuto come la struttura adatta a svolgere la funzione di coordinamento per tale assistenza diabetologica, essendo in grado di gestire direttamente i servizi di assistenza primaria. Vengono specificati i compiti del Centro diabetologico (CD) e del MMG, con le raccomandazioni per un trattamento ottimale.

Gli obiettivi specifici dichiarati di questo documento sono quelli di definire le modalità organizzative per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 (DMT2) nell’adulto, definendo le raccomandazioni per migliorarne la qualità della cura e per prevenirne le complicazioni, utilizzando indicatori minimi per il monitoraggio del processo di cura. Per fare ciò è stato seguito il metodo GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) (Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: 1490-4) che prevede specifiche fasi operative (definizione del problema, definizione dell’importanza relativa degli outcome, ricerca sistematica delle prove, sintesi delle prove di efficacia, valutazione della qualità delle prove, bilancio benefici/rischi, definizione della forza delle raccomandazioni).

Al termine di una libera discussione, il gruppo di lavoro multidisciplinare ha individuato gli aspetti prioritari di cui era necessario valutare l’efficacia, esprimendoli in forma di quesito.

1. Il controllo dell’HbA1c riduce l’incidenza delle complicanze micro- e macrovascolari negli adulti con DMT2?
2. La riduzione della colesterolemia riduce l’incidenza di eventi cardiovascolari negli adulti con DMT2?
3. La riduzione della pressione arteriosa riduce l’incidenza di eventi cardiovascolari negli adulti con DMT2?
4. La valutazione periodica del piede diabetico e l’educazione del paziente riducono la frequenza delle amputazioni negli adulti con DMT2?
5. La valutazione periodica del fondo oculare è efficace nel rallentare la progressione della retinopatia negli adulti con DMT2?
6. Le modifiche degli stili di vita migliorano il controllo metabolico e di fattori di rischio cardiovascolare negli adulti con DMT2?

Un capitolo viene dedicato alla Gestione integrata del diabete mellito tipo 2 (le cui modalità organizzative sono riassunte nella tabella I), ricordando la differenziazione professionale che si è venuta a creare per le necessità, da un lato, di una specializzazione sempre più spinta per far fronte con competenza alle continue esigenze di aggiornamento, mentre il MMG svolge un’azione di primo livello, potendo richiedere consulenze per prestazioni di livello superiore.



Vi è poi una differenziazione organizzativa per offrire servizi via via più complessi (dalla visita specialistica alla disponibilità di posti letto in strutture ospedaliere con sofisticate apparecchiature diagnostiche). Appaiono importanti l’integrazione e il coordinamento tra le varie risorse, senza dimenticare il ruolo, sempre più attivo del paziente, che deve essere messo in grado di acquisire gli strumenti per autogestirsi e collaborare alla cura della propria condizione. Da queste necessità sono nati i modelli di gestione integrata (Chronic Care Model, Disease Management) volti al miglioramento dello stato di salute del paziente e all’ottimizzazione delle risorse, grazie all’adesione e condivisione dei piani di cura. Tali sistemi si fondano sul rispetto di Linee Guida, su modelli cooperativi (gruppi multidisciplinare e multiprofessionali di operatori sanitari), su sistemi operativi e su un processo di formazione continua.

Tali elementi devono far parte di strategie politico-sanitarie ben definite che definiscono i requisiti minimi del sistema: l’adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso, la formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato, l’identificazione delle persone con diabete da avviare al percorso di gestione integrata, l’acquisizione del consenso informato alla gestione integrata, il coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura (Patient Empowerment), un adeguato sistema informativo e indicatori efficaci.

E’ ipotizzata la figura del Case Manager con funzioni di controllore della fase operativa dell’assistenza, primo riferimento organizzativo per l’assistito, la sua famiglia e tutti gli operatori coinvolti nel piano di cura individuale. Questo ruolo può essere ricoperto da personale infermieristico opportunamente addestrato, appartenente al Distretto sanitario di riferimento. La Direzione sanitaria di ASL dovrebbe svolgere una funzione di supervisione, favorendo gli accordi tra MMG e specialisti, monitorando la casistica di zona, diffondendo i protocolli diagnostico-terapeutici e favorendo processi di audit clinico.

Veniamo ora alle Raccomandazioni per la prevenzione delle complicanze del diabete.

1. Raccomandazione 1. Il trattamento intensivo mirato ad ottimizzare i valori di HbA1c è raccomandato negli adulti con diabete mellito tipo 2. Raccomandazione forte, qualità complessiva degli studi bassa. Si consiglia la misurazione dell’HbA1c ogni 3-4 mesi (semestrale in presenza di buon controllo) e misurazione annuale della microalbuminuria (inteso come indicatore di danno d’organo e di rischio di complicanze micro- e macrovascolari).
2. Raccomandazione 2. La riduzione della colesterolemia è raccomandata negli adulti con diabete mellito tipo 2. Raccomandazione forte, qualità complessiva degli studi moderata. Si consiglia la misurazione annuale della colesterolemia totale, delle frazioni HDL e LDL (calcolato), della trigliceridemia.
3. Raccomandazione 3. La riduzione della pressione arteriosa è raccomandata negli adulti con diabete mellito tipo 2. Raccomandazione forte, qualità complessiva degli studi moderata. Si consiglia la misurazione della pressione arteriosa ogni 3-4 mesi.
4. Raccomandazione 4. La valutazione periodica del piede per la stratificazione del grado di rischio e l’educazione del paziente sono raccomandate negli adulti con diabete mellito tipo 2. Raccomandazione forte, qualità degli studi molto bassa. Si consiglia un esame obiettivo del piede annuale, con stratificazione del rischio.
5. Raccomandazione 5. L’esame del fondo oculare è raccomandato negli adulti con diabete mellito tipo 2. Raccomandazione forte, qualità complessiva degli studi molto bassa. Si consiglia un esame del fondo oculare alla diagnosi e almeno ogni due anni (più frequentemente in presenza di retinopatia).
6. Raccomandazione 6. Negli adulti con diabete mellito tipo 2 è raccomandato modificare gli stili di vita, in particolare adottando una corretta alimentazione associata ad un regolare esercizio fisico. Raccomandazione forte, qualità complessiva degli studi molto bassa. Si consiglia la misurazione semestrale della circonferenza della vita e la rilevazione del peso corporeo.

Nelle Appendici, infine, si specificano la metodologia seguita, le strategie di ricerca delle prove, le evidenze e le raccomandazioni (con tavole sinottiche). Sono inoltre presenti una ricca bibliografia generale e un utile glossario.