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Lo studio West Of Scotland COronary Prevention Study (WOSCOPS), svolto tra l’1 febbraio 1989 e il 30 settembre 1991,

è un trial clinico randomizzato e in doppio cieco che ha paragonato l’effetto di pravastatina 40 mg die contro placebo in prevenzione primaria su 6.595 uomini ipercolesterolemici di età compresa tra 45 e 64 anni. L’end point primario era l’outcome combinato di decesso per cardiopatia ischemica o infarto miocardico non fatale e il periodo medio di follow up è stato di 4,9 anni (range tra 3,5 e 6,1). Al termine del follow up il colesterolo LDL era ridotto del 26 per cento nel gruppo pravastatina, mentre l’end point primario è stato raggiunto dal 7,9 per cento dei pazienti nel gruppo placebo contro il 5,5 per cento nel gruppo in trattamento attivo, che ha presentato anche un trend alla riduzione del rischio di ictus e nessuna evidenza di aumento del rischio di mortalità non cardiovascolare o del rischio di tumore. La mortalità per tutte le cause è stata del 3,2 per cento nel gruppo in trattamento attivo contro il 4,1 per cento nei controlli.

Nonostante gli evidenti benefici associati al trattamento con la statina, è stato programmato un ulteriore periodo di follow up. Gli autori hanno perciò verificato l’uso della terapia ipocolesterolemizzante nei cinque anni successivi la fine dello studio e ne hanno stimato l’efficacia e la sicurezza per ulteriori cinque anni (quindi fino a 10 anni dopo il termine dello studio). I risultati di questa seconda fase osservazionale si possono così riassumere:

• a cinque anni dal termine dello studio, il 38,7 per cento dell’originario gruppo pravastatina e il 35,2 per cento dell’originario gruppo placebo erano in trattamento con una statina;
• a dieci anni dal termine del trial, il rischio di mortalità per cardiopatia ischemica o infarto miocardico non fatale è risultato del 10,3 per cento nel gruppo placebo e dell’8,6 per cento nel gruppo in trattamento attivo;
• non si sono registrati eccesso di mortalità non cardiovascolare né eccesso di tumori.

Gli autori concludono sottolineando che nei 10 anni supplementari di follow up si è registrata una riduzione del rischio di eventi coronarici maggiori tra i pazienti che avevano ricevuto la statina durante il trial, senza alcuna evidenza di aumento del rischio di mortalità non cardiovascolare né di incidenza di tumori. Gli autori sottolineano inoltre che:

• la riduzione di eventi coronarici è probabilmente dovuta alla stabilizzazione delle placche e alla lenta progressione della malattia coronarica;
• non è stato possibile ottenere dati sull’uso di statine per l’intera durata del follow up.

Non vanno sottovalutate le considerazioni che Michael Domanski scrive nell’editoriale a commento dell’articolo. L’autore evidenzia alcune debolezze dello studio, quali la differenza statisticamente significativa (in termini di percentuale di pazienti trattati con statina nel follow up) tra i gruppi già in trattamento attivo e placebo, e il fatto che i pazienti non sono stati adeguatamente informati sulla terapia con statina dopo il trial, ma sono stati trattati a discrezione dei loro medici curanti. Domanski pone quindi due domande “di peso”: quanto presto dovrebbe iniziare il trattamento? Quanto basso dovrebbe essere il target del colesterolo LDL?

Per rispondere alla prima, l’editorialista cita i dati pubblicati da Cohen che evidenziano come un trattamento precoce, anche in pazienti asintomatici, possa ridurre l’incidenza di cardiopatia ischemica clinica. La risposta alla seconda domanda è molto pratica: gli studi epidemiologici hanno evidenziato una stretta correlazione tra eventi coronarici e livelli di colesterolo LDL, senza però identificare con chiarezza un livello al di sotto del quale un ulteriore abbassamento comporterebbe una ulteriore riduzione di eventi coronarici. Nessun trial di prevenzione primaria fornisce comunque informazioni circa ulteriori riduzioni del colesterolo LDL sotto i 90 mg/dL.