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La Società europea dell’ Ipertensione arteriosa e la Società europea di Cardiologia hanno emanato le nuove Linee guida...

...per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione arteriosa, aggiornando il precedente documento pubblicato nel 2003, che già si distingueva dalle Linee guida elaborate nel 1993 e poi ancora nel 1999 dalla World Health Organization (WHO) e dall’International Society of Hypertension (ISH), perché queste ultime non riflettevano in modo preciso la realtà europea. In effetti in Europa sono disponibili una maggiore capacità di ricercare in modo accurato le cause dell’ipertensione e un maggior numero di farmaci antipertensivi rispetto al resto del mondo. Inoltre le linee guida ESH/ESC 2003 introducevano per la prima volta il concetto di “rischio cardiovascolare globale” dell’individuo, che era preso quale riferimento per la diagnosi e per il trattamento del paziente iperteso, a prescindere dai valori pressori di per se stessi.

A tale proposito, le novità principali delle Linee guida 2007 sono rappresentate da una serie di elementi e variabili cliniche da utilizzare per stratificare con ancora maggiore accuratezza il rischio cardiovascolare globale. La stratificazione del rischio si basa su diversi elementi, che comprendono i fattori demografici e antropometrici, l’anamnesi familiare, i valori pressori, il fumo, la glicemia e l’assetto lipidico, cui si aggiungono, tra le altre, il riconoscimento della sindrome metabolica perché essa, pur non costituendo un’entità patologica autonoma, come riconosciuto già diversi anni fa da Gerald Reaven, rappresenta una condizione caratterizzata dalla presenza di più fattori di rischio, in aggiunta all’aumento della pressione arteriosa, che aumenta in modo marcato lo sviluppo di danno d’organo e il rischio di eventi cardiovascolari. Per tale motivo, le Linee guida raccomandano l’attenta valutazione del danno d’organo cardiaco, vascolare e renale, nei pazienti con sindrome metabolica, anche in assenza di elevati valori pressori, come componenti della sindrome. Infine, nei pazienti con sindrome metabolica, pure in presenza di normali valori pressori alla misurazione clinica, l’aumento della pressione arteriosa durante il monitoraggio ambulatoriale o domiciliare conferisce un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Un altro punto interessante è quello citato per ultimo nel Box 1 (sopra), che concerne l’uso del rischio relativo e del rischio assoluto, e che è stato ripreso dalle Linee guida 2007 per la Prevenzione cardiovascolare dell’European Society of Cardiology. Il rischio assoluto (ovvero il rischio di andare incontro a eventi cardiovascolari nell’arco di 10 anni) dipende infatti largamente dall’età, potendo risultare basso nei soggetti giovani anche in presenza di ipertensione e di altri fattori di rischio cardiovascolari che negli anni successivi possono portare a una condizione irreversibile di rischio elevato. Ne consegue il potenziale pericolo di una sottostima del rischio cardiovascolare e di conseguenza di un sotto-trattamento dei soggetti più giovani. Si propone pertanto che, nei soggetti più giovani, la decisione di trattare sia presa sulla base del rischio relativo, lasciando che il calcolo del rischio assoluto venga riservato ai soggetti di età più avanzata. A questo fine è utile precisare che per il calcolo del rischio relativo è attualmente disponibile il modello SCORE (Symptoms - Causes - Output - Resources - Effects) che, essendo stato ricavato dallo studio di popolazioni europee, potrebbe essere più idoneo del classico algoritmo basato sui dati di Framingham.

Un’ ulteriore novità delle Linee guida è rappresentata dall’esclusione della proteina C-reattiva dalla lista dei fattori che possono influenzare la prognosi nel paziente iperteso. Dal 2003 a oggi, alcuni importanti studi di popolazione hanno infatti ridimensionato il peso di questo marcatore di infiammazione quale elemento prognostico di eventi cardiovascolari, ed è stato sottolineato come sia difficile, nella pratica clinica, fare un uso appropriato di tale indice.

La stratificazione del rischio cardiovascolare globale, in associazione alla stratificazione sulla base dell’entità dei valori pressori, viene considerata un elemento di grande importanza, e a tale proposito l’identificazione del danno d’organo assume una rilevanza sempre maggiore. La presenza di danno d’organo, sia pure a livello subclinico, influenza la prognosi cardiovascolare, anche indipendentemente dagli altri fattori di rischio. Il danno d’organo deve essere adeguatamente valutato a livello cardiaco (ipertrofia cardiaca a geometria concentrica), renale (albuminuria, proteinuria e clearance della creatinina calcolata), vascolare (rapporto intima/media nello spessore della parete carotidea, pulse wave velocity, indice caviglia/braccio) e fondo dell’occhio (retinopatia solo nei pazienti con ipertensione grave).

Le Linee guida raccomandano di effettuare contemporaneamente una valutazione del danno d’organo in diversi distretti (cuore, vasi, rene e cervello) perché, nonostante tali alterazioni siano spesso associate, la loro presenza in diversi organi e distretti si associa a una prognosi peggiore rispetto alla singola alterazione. La valutazione del danno d’organo non deve riguardare solo i pazienti con una nuova diagnosi di ipertensione, allo scopo di stratificare il rischio cardiovascolare globale e prima di impostare un coretto trattamento, ma anche i pazienti che assumono già una terapia antipertensiva, poiché la regressione dell’ipertrofia cardiaca e della proteinuria rappresentano indici attendibili degli effetti protettivi cardiovascolari esercitati dal controllo dei valori pressori e dall’effetto dei farmaci assunti.

Nell’ambito della valutazione del danno d’organo sono stati meglio definiti alcuni aspetti quali l’identificazione del danno renale, poiché è stato ampliato l’elenco dei marcatori di danno d’organo renale, ed è previsto che si calcoli in modo indiretto la clearance della creatinina mediante la formula di Cockroft-Gault, o che si stimi la velocità di filtrazione glomerulare mediante la formula MDRD (variabili più affidabili rispetto al valore della creatininemia nella valutazione del rischio cardiovascolare che si associa all’insufficienza renale, anche lieve). La microalbuminuria è stata considerata un parametro essenziale per valutare il danno d’organo, in quanto la sua determinazione mediante il rapporto albumina/creatinina sulle urine spot del mattino è facile e relativamente poco costosa.

E’ stato sottolineato inoltre il ruolo prognostico dell’ipertrofia ventricolare sinistra e della geometria di tipo concentrico. Infine, nell’ambito della valutazione del danno vascolare, è stato aggiunto l’aumento di velocità dell’onda sfigmica come indice precoce di alterata distensibilità delle grandi arterie elastiche, pur sottolineando che nella pratica clinica è ancora modesto l’impiego delle metodiche per la sua determinazione. Le Linee guida propongono anche la determinazione del rapporto tra i valori pressori agli arti superiori e inferiori, indicando che valori < 0,9 di tale parametro possano riflettere la presenza di malattia aterosclerotica, poiché tale parametro è di valutazione relativamente facile in clinica ed è stata dimostrata la sua associazione con un aumento del rischio cardiovascolare globale. Le Linee guida danno anche indicazione sulla scelta di alcune classi di farmaci in presenza di uno specifico danno d’organo, sulla base della dimostrazione che alcune classi di farmaci sono particolarmente efficaci su alcuni tipi di danno d’organo

Il suggerimento che sia raccomandata una valutazione così articolata del danno d’organo subclinico può senz’altro suscitare perplessità nel medico di medicina generale, che spesso incontra notevoli difficoltà nella corretta esecuzione, ma soprattutto nella refertazione, degli esami strumentali indicati. Tuttavia, i principi suggeriti dalle Linee guida potrebbero essere utilizzati dalle autorità regolatorie, dalle aziende sanitarie e dai centri specialistici di riferimento per adattare, nell’ambito di comuni percorsi diagnostico-terapeutici, i suggerimenti di esperti del settore al mondo reale e per tradurre le conoscenze scientifiche a vantaggio dei pazienti e dei loro medici di medicina generale.

Le Linee guida ribadiscono che il beneficio del trattamento antipertensivo è innanzitutto legato alla riduzione dei valori pressori, piuttosto che alla classe di farmaci utilizzati, che vanno prescritti sempre in associazione con adeguate modificazioni dello stile di vita. Tali modificazioni possono ridurre il rischio di sviluppare ipertensione arteriosa nei soggetti con valori pressori normali-alti e possono ridurre il numero di farmaci antipertensivi necessari per un adeguato controllo pressorio nei pazienti già in terapia. La scelta tra le varie classi di farmaci antipertensivi si basa sulla presenza di fattori di rischio, danno d’organo e/o malattie cardiovascolari concomitanti, piuttosto che sulla futile identificazione di una classe di prima scelta, in considerazione del fatto che la maggior parte dei pazienti necessita terapia con più farmaci in combinazione.

Le Linee guida 2007 dedicano infine un’apposita sezione alla diagnosi e terapia dell’ipertensione arteriosa nelle donne, sottolineando che nei due sessi il beneficio del trattamento antipertensivo è simile. Nella scelta del tipo di trattamento, tuttavia, si sconsiglia l’impiego di ACE-inibitori e antagonisti dell’angiotensina II nelle donne in età fertile e in gestazione per i loro potenziali effetti teratogeni. Si ricorda che nelle donne in età fertile la terapia con contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni si associa a un incremento del rischio di ipertensione, ictus e infarto miocardico e che per tale motivo il farmaco di scelta dovrebbe essere la pillola anticoncezionale a contenuto esclusivamente progestinico, per quanto non siano ancora chiari gli effetti di questo trattamento sugli eventi cardiovascolari. Per quanto riguarda le donne in postmenopausa, al momento attuale la terapia ormonale sostituiva non è raccomandata a scopo “cardioprotettivo”, poiché è dimostrato che i vantaggi della terapia ormonale sostitutiva sono rappresentati da una minore frequenza di fratture ossee e neoplasie del colon, mentre aumentano i rischi di eventi coronarici e tromboembolici, ictus, neoplasia della mammella, malattie della colecisti e demenza.

Le forme ipertensive in gravidanza, in particolare la pre-eclampsia, possono influire in modo negativo sulla prognosi e sullo stato di salute della madre e del feto. Nelle pazienti gravide che presentano valori pressori sistolici compresi tra 140 e 149 mmHg e/o diastolici tra 90 e 99 mmHg, si dovrebbe impostare un trattamento non farmacologico, mentre in presenza d’ipertensione gravidica (con o senza proteinuria) è indicata una terapia farmacologia se i valori pressori sono uguali o superiori a 140/90 mmHg. Se i valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica sono ≥ 170 o ≥ 110 mmHg, rispettivamente, la paziente deve essere ricoverata in ospedale. I farmaci di scelta, in presenza di un’ipertensione di grado moderato, includono l’alfa-metildopa, il labetalolo, i calcio-antagonisti e, meno frequentemente, i beta-bloccanti, mentre i diuretici sono da evitare per la riduzione del volume ematico circolante. In condizioni di emergenza si può ricorrere all’uso di labetalolo o di nitroglicerina (in caso di edema polmonare acuto) per via endovenosa e di nifedipina o metildopa per via orale. Infine, nelle donne con storia recente di pre-eclampsia, è utile l’impiego di aspirina a basso dosaggio per prevenire le complicazioni.