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La riduzione della mortalità cardiovascolare (CV) nella popolazione generale e la maggiore longevità...

...sono tra i maggiori successi raggiunti dalla medicina nella seconda metà del secolo scorso: ciò è attribuibile al riconoscimento, alla precocità della diagnosi e alla cura dei più importanti fattori di rischio CV. La gestione aggressiva di tali condizioni dovrebbe risultare particolarmente efficace nelle popolazioni ad alto rischio, quali i soggetti diabetici, che devono ricevere terapie adeguate sia alla loro malattia metabolica, sia alle patologie associate (dislipidemia, ipertensione, sovrappeso corporeo, ecc).

Vi sono, però, diversità di tendenze nei tassi di mortalità in relazione al sesso, come evidenziato da un recentissimo studio dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, Georgia, e dei National Institutes of Health (NIH) di Bethesda, Maryland (1), che ha preso in considerazione i dati statunitensi dal 1971 al 2000 per capire se fosse migliorata l’aspettativa di vita dei pazienti diabetici nelle osservazioni delle National Health And Nutrition Examination Surveys (NHANES I, II e III: esame di tre rilievi consecutivi della salute e dello stato di nutrizione nazionale). Gli Autori hanno cercato anche di capire se si fosse ridotta la differenza di mortalità tra diabetici e non diabetici.

Per ridurre gli errori metodologici e per correttezza di approccio statistico, sono stati presi in considerazione dati derivanti da circa 26mila persone diabetiche di età compresa fra 35 e 74 anni. C’è da rilevare che nel corso degli anni è quasi raddoppiata la proporzione dei soggetti di razze non bianche ed è aumentato il livello di educazione scolastica, ma anche – come osservato anche nella popolazione non diabetica – l’indice di massa corporea.

Nelle donne (ma non negli uomini) l’età media della diagnosi di diabete è diminuita di circa tre anni, mentre la mortalità per tutte le cause nella popolazione non diabetica (uomini e donne) è passata da 14,4 a 9,5 per mille/anno e la mortalità cardiovascolare (CV) si è ridotta da 7,0 a 3,4 per mille/anno (p<0,001). Nella popolazione diabetica il tasso di mortalità per tutte le cause, pur riducendosi (da 30 a 25,2 per mille/anno) non ha raggiunto la significatività statistica, mentre la mortalità CV è passata da 18,2 a 11,1 per mille/anno, risultando una riduzione maggiore (per quanto non significativa) rispetto ai soggetti non diabetici, come evidenziato dalla figura 1.

I risultati della popolazione diabetica generale mascherano, peraltro, importanti differenze legate al sesso perché, se da un lato la mortalità tra gli uomini diabetici si riduce, non così accade nelle donne diabetiche. La mortalità per tutte le cause tra i maschi diabetici diminuisce infatti del 43 per cento (da 42,6 a 24,4 per mille/anno tra il 1971-1986 e il 1988-2000) e anche la mortalità CV mostra una diminuzione parallela (da 26,4 a 12,8 per mille/anno), come evidenziato dalla figura 2. Da segnalare che gli aggiustamenti statistici per durata del diabete, BMI e prevalenza di malattie CV non modificano sostanzialmente i tassi di mortalità.



La differenza assoluta di mortalità per tutte le cause per gli uomini con e senza diabete era di 23,6 per mille/anno nel 1971-1986 (42,6 vs 19,0), mentre è scesa a 12,8 (24,4 vs 11,6) nella coorte 1988-2000, con una riduzione assoluta di 18,2 per mille/anno (p=0,03) negli ultimi tre decenni dello scorso secolo. Per le malattie CV la differenza assoluta di mortalità era di 16,8 per mille/anno nel gruppo 1971-1986 (26,4 vs 9,6), ridottasi a 8,1 (12,8 vs 4,7) nella coorte 1988-2000.

Nonostante tali riduzioni di mortalità, gli uomini diabetici hanno ancora un rischio di morte per tutte le cause maggiore dell’88 per cento e di morte per malattie CV maggiore del 153 per cento rispetto agli uomini non diabetici. Dal 1971 al 2000, invece, le donne diabetiche non hanno mostrato diversità statisticamente significative di mortalità né per tutte le cause né per malattie CV; anzi, la differenza di mortalità tra le donne con e senza diabete è più che raddoppiata (da 8,3 a 18,2 per mille/anno, p=0,04). Questo significa che le donne diabetiche sono ancora persone ad alto rischio di mortalità.

La riduzione della mortalità osservata negli uomini può avere diverse spiegazioni:

• miglioramento della prevenzione cardiovascolare primaria;
• prevenzione più precoce delle complicazioni croniche del diabete;
• riduzione del fumo e del tasso dei lipidi plasmatici;
• miglioramento del compenso glicemico;
• utilizzo più diffuso della profilassi con acido acetilsalicilico;
• efficacia delle campagne di vaccinazioni antinfluenzali;
• migliore educazione alimentare, che si traduce in diete meno aterogene.

La mancanza di miglioramenti tra le donne diabetiche è preoccupante. Alcuni studi documentano uno scarso miglioramento dei fattori di rischio CV per le donne, un minore utilizzo di farmaci antipertensivi e di acido acetilsalicilico. Spesso le donne ricevono un trattamento sanitario meno aggressivo. Sono state valutate anche le differenze fisiopatologiche della circolazione coronarica, con maggiore tendenza nel sesso femminile alla patologia microvascolare ed all’ipertrofia ventricolare sinistra. Sono state chiamate in causa le diverse risposte infiammatorie e ormonali ai vari fattori di rischio, ma anche le maggiori difficoltà a giungere a una diagnosi accurata. Alla fine, però, non è chiaro se tali fattori possano giustificare il mancato miglioramento nella mortalità totale e CV.

Le conclusioni di questo studio differiscono da quanto osservato nello studio di Framigham che, paragonando coorti degli anni 1950-1960 (con mortalità CV molto più elevate) rispetto a coorti degli anni ’80-90, evidenzia una diminuzione dei tassi di mortalità CV. Utilizzando i dati cardiologici del Framingham Heart Study (2), i ricercatori hanno calcolato addirittura l’aspettativa di vita dopo i 50 anni e il numero di anni vissuti con e senza malattie CV. Si è così compreso che avere il diabete aumenta significativamente il rischio di sviluppare malattie CV sia per le donne (aumento di 2,5 volte), sia per gli uomini (aumento di 2,4 volte).

Inoltre diabete e sesso femminile causano una maggior esposizione al rischio di morte per cause CV (aumento di 2,2 volte per le donne diabetiche e 1,7 volte per gli uomini diabetici). I diabetici cinquantenni di ambo i sessi vivono in media 7,5 anni (gli uomini) o 8,2 (le donne) in meno rispetto ai coetanei non diabetici; la differenza in anni liberi da malattie CV è risultata di 7,8 anni negli uomini e 8,4 nelle donne. Questi dati confermano una peggiore qualità e una minore aspettativa di vita, soprattutto per le donne diabetiche.

Rimangono quindi da sottolineare alcuni dati conclusivi:

• negli Stati Uniti si sta osservando una diminuzione di mortalità tra gli uomini diabetici, ma non tra le donne;
• sono aumentate le differenze di mortalità tra donne con e senza diabete;
• il vantaggio del sesso femminile su quello maschile in termini di mortalità è assente nella popolazione diabetica.

Questi risultati devono stimolare ricercatori e clinici a migliorare l’attenzione verso la popolazione femminile, nella speranza di riuscire a ottenere miglioramenti simili a quelli osservati negli uomini.


Bibliografia

1. Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KM, Cowie CC. Mortality Trends in Men and Women with Diabetes, 1971-2000. Ann Intern Med 2007; 147: 149-55
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-51