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In questi ultimi anni si è assistito a un drastico cambiamento della domanda di salute, derivante dallo spostamento del mix di patologie dall'acuzie infettivologica...

...alle problematiche di cronicità (specie in ambito cardiovascolare-metabolico e comportamentale), dall'invecchiamento della popolazione e dal crescere dei costi delle nuove terapie, basate su un incredibile miglioramento tecnologico, specie in ambito molecolare e bioingegneristico. Ne deriva, in tale contesto, una marcata crescita, in ambito strategico, dell'importanza della prevenzione (4), che si associa sul piano culturale a una valorizzazione dell'importanza delle cosiddette scienze soft, incentrate sullo studio di aspetti sociali e comportamentali, in contrapposizione a quelle cosiddette hard, basate su una visione meccanicistica della medicina e della biologia. Nonostante la crescente ampiezza dei successi di tale più tradizionale approccio, circa la metà delle patologie viene inaspettatamente spiegata da aspetti sociali o comportamentali (1). A tali osservazioni generali fanno da contraltare ricerche epidemiologiche moderne che dimostrano in maniera inequivocabile che fattori sociali e comportamentali (riassumibili nel generale concetto di stress [3,6]) e di stili di vita) hanno un ruolo patogenetico essenziale in eventi di straordinaria importanza clinica quali l’infarto miocardico (6).

I grandi passi avanti fatti dalla medicina in questi anni, sia in ambito diagnostico sia terapeutico, hanno consentito di ridurre significativamente l'incidenza di patologie d'organo e quindi di allungare la durata della vita media. Attualmente le patologie più diffuse nel mondo occidentale sono quelle di tipo cronico-degenerativo, in particolare le patologie cardiovascolari sono le principali responsabili della morbilità e mortalità globale. Questo cambiamento di scenario si accompagna a nuovi modelli di approcci clinico-terapeutici: accanto alla gestione dell'evento acuto (medicina di pronto soccorso, interventi specialistici), assumono sempre più importanza approcci di tipo preventivo, sia per la gestione della patologia cronica con conseguente miglioramento della qualità di vita e della prognosi (prevenzione secondaria), sia per la gestione dello stato di salute (prevenzione primaria), dove il paziente è chiamato ad avere un ruolo sempre più attivo, condividendo la responsabilità del processo terapeutico insieme al medico.

I principali fattori di rischio modificabili per malattia cardiovascolare e metabolica, la cui riduzione è ampiamente dimostrato associarsi a un miglioramento del profilo di rischio, sono rappresentati da:

• ipertensione arteriosa;
• diabete e sindrome metabolica;
• fumo di sigaretta;
• alterazione del profilo lipidico;
• sovrappeso e obesità;
• sedentarietà.

I meccanismi eziopatogenetici chiamati in causa nello spiegare l'aumento di rischio sono molteplici e complessi: alterazioni metaboliche, endoteliali, neurovegetative, coagulatorie e immunologiche associate alla predisposizione genetica e alle caratteristiche biologiche del soggetto, rappresentano i principali attori. In particolare ricordiamo che molti studi in letteratura hanno sottolineato il coinvolgimento di alterazioni del sistema nervoso autonomo, in particolare l'iperattività simpatica, nel determinare un aumentato rischio cardiovascolare. Basti a questo proposito ricordare i soggetti caratterizzati da livelli pressori normali-alti (pre-hypertensive state, secondo le nuove Linee guida dell’Ipertensione arteriosa), caratterizzati da un aumentato rischio cardiovascolare, oppure i pazienti che sono già andati incontro a un evento cardiovascolare maggiore e che hanno una prognosi peggiore se presentano marcate alterazioni neurovegetative, quali una ridotta varianza totale della variabilità della frequenza cardiaca o una ridotta sensibilità barocettiva. Sempre maggiore attenzione viene posta a questi concetti, grazie anche all’attuale disponibilità di tecniche diagnostiche appropriate, per esempio l’analisi spettrale delle variabilità cardiovascolari per lo studio del sistema nervoso autonomo.

Dati presenti nella letteratura passata e recente mostrano chiaramente non solo che la presenza contemporanea di più fattori di rischio si associa a una maggiore probabilità di eventi cardiovascolari, ma anche che i programmi di prevenzione più efficaci sono quelli che prendono in considerazione la riduzione di più fattori di rischio (comprehensive intervention) e l'integrazione tra terapie farmacologiche e modificazione degli stili di vita. A questo proposito non va dimenticato che, per ottenere un buon risultato terapeutico, diventa necessario modificare anche il modello di relazione medico-paziente: da un modello passivo, dove il paziente subiva le decisioni e azioni del medico, a un modello attivo, dove il paziente assume un ruolo sempre più responsabile, condividendo con il medico la gestione terapeutica. La preparazione specialistica di chi si occupa di prevenzione, oltre all’indispensabile competenza clinica tradizionale, potrebbe sicuramente quindi giovarsi di competenze comunicazionali e di gestione del comportamento dei pazienti.

Il Centro di Ricerca sulla Terapia neurovegetativa dell’Università di Milano
 
Il Centro di Ricerca sulla Terapia neurovegetativa dell'Università di Milano si occupa da anni di ricerca fisiopatologica sul ruolo del sistema nervoso autonomo in patologie croniche quali ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, diabete, patologie gastroenteriche, sindrome da stress, sia da un punto eziopatogenetico sia clinico-terapeutico, con particolare focalizzazione agli aspetti di prevenzione primaria e secondaria.

L’attività clinica del Centro è rivolta sia ad aspetti diagnostici specialistici sia clinico-terapeutici. In particolare viene svolto lo studio del sistema nervoso autonomo (valutazione neurovegetativa), un esame non invasivo che fornisce informazioni circa il funzionamento del sistema nervoso autonomo, le cui alterazioni sono spesso associate a patologie, quali l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, il diabete, la sindrome da stress ecc, o a comportamenti che costituiscono un fattore di rischio cardiovascolare, come il fumo di sigaretta e l'inattività fisica. Altro test diagnostico regolarmente eseguito presso il Centro è il monitoraggio per 24 ore della pressione arteriosa. Tale esame, importante per stabilire una corretta diagnosi di ipertensione arteriosa, può fornire informazioni particolarmente utili proprio in quei pazienti caratterizzati da livelli pressori normali-alti, in cui la diagnosi risulta spesso più complicata e che, essendo caratterizzati da un elevato rischio cardiovascolare, meritano un’attenzione di tipo preventivo.

In questi ultimi anni, l’attività clinica del Centro si è focalizzata su approcci clinico-terapeutici per l'individuazione e la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolari, sia in ambito di prevenzione primaria che secondaria.

Modalità d’intervento

L’attività clinica di prevenzione primaria e secondaria svolta prevede generalmente le seguenti fasi:

• Formazione alla salute (Health Promotion):
• colloquio con individuo;
• utilizzo di materiale cartaceo;
• utilizzo di tecniche di telemedicina.

• Determinazione del profilo di rischio cardiovascolare (Health Assessment):
• anamnesi;
• esame obiettivo;
• esami strumentali;
• esami ematochimici.

• Riduzione dei fattori di rischio in prevenzione primaria (Health Management)

• Integrazione tra terapia farmacologica e modificazione degli stili di vita, in collaborazione con il medico di medicina generale:
• educazione alimentare;
• allenamento fisico;
• cessazione del fumo;
• gestione dello stress.

• Riduzione dei fattori di rischio in prevenzione secondaria (Disease Management)

• Integrazione tra terapia farmacologica e modificazione degli stili di vita, in collaborazione con il reparto specialistico di riferimento e il medico di medicina generale:
• educazione alimentare;
• allenamento fisico;
• cessazione del fumo;
• gestione dello stress.

Formazione alla salute. Formare e informare il paziente (o la persona sana) circa le principali tematiche preventive rappresenta uno step fondamentale in tutti i programmi di intervento, sia in prevenzione primaria sia secondaria. In particolare verrà svolta tramite:

• incontri individuali con i pazienti;
• incontri di gruppo;
• materiale didattico cartaceo;
• materiale didattico disponibile in rete sul sito del Centro.

Determinazione del profilo di rischio cardiovascolare. Prevede, oltre all'anamnesi e all’esame obiettivo, l’esecuzione di test diagnostici mirati secondo le caratteristiche e la storia del paziente. Essi comprendono test tradizionali (quali determinazione di parametri metabolici) e test innovativi, come la valutazione del sistema nervoso autonomo.

Gestione del profilo di rischio. La riduzione dei fattori di rischio cardiovascolari è effettuata impiegando sia approcci farmacologici sia modificazioni degli stili di vita. In particolare si prevedono interventi capaci di modificare i seguenti fattori di rischio legati allo stile di vita:

• iperlipidemia;
• intolleranza glucidica;
• sovrappeso e obesità;
• fumo di sigaretta;
• inattività fisica;
• stress.

A tale fine sono disponibili programmi per:

• cessazione del fumo;
• educazione alimentare;
• allenamento fisico;
• gestione dello stress.
• che vengono attuati sia a livello individuale sia di gruppo, secondo le esigenze e le caratteristiche dell'individuo.

Impiego di tecniche di Medicina telematica

Di particolare interesse è l’impiego di tecniche di Medicina telematica utilizzate per l’attuazione del programma preventivo. Grazie a tali tecniche è infatti possibile migliorare il servizio, sia in termini di qualità sia di numero di pazienti seguiti. In particolare è possibile:

• fornire in rete materiale formativo sulle principali tematiche preventive;
• garantire al paziente un contatto più frequente con gli specialisti del Centro utilizzando la tecnologia (telefono, e-mail, ecc.), sia per l’invio (dal paziente al Centro) di dati clinici importanti al fine di modulare il processo terapeutico (come pressione arteriosa, peso corporeo, ecc.) sia per l’invio (dal Centro al paziente) di consigli e tecniche utili a modificare lo stile di vita;
• garantire al paziente un accesso al Centro in caso di emergenze (reali o vissute tali dal paziente);
• garantire al paziente modalità dirette e più semplici per organizzare appuntamenti e visite
• collaborare più attivamente con il medico di medicina generale del paziente (invio di diagnostica effettuata presso il Centro, di dati clinici relativi al paziente raccolti durante il percorso terapeutico, di relazioni mediche);
• dare consulenza al medico di medicina generale per l’eventuale follow-up del paziente;
• eseguire valutazioni neurovegetative direttamente nello studio del medico di medicina generale; il dato è poi trasmesso al Centro che completa l'analisi e ne trasmette i risultati clinici in tempo reale.

Il Centro tratta pazienti che provengono sia dal territorio regionale sia da fuori Regione. I pazienti giungono all’attenzione grazie a:

• collaborazione con medici di medicina generale;
• collaborazione con reparti specialistici dell'Ospedale “Luigi Sacco” di Milano; in particolare sono già in atto accordi con le Unità operative di Oncologia, Cardiologia e Cardiochirurgia;
• iniziativa autonoma (pazienti che si recano spontaneamente presso il Centro, essendo venuti a conoscenza dell'attività che vi si svolge grazie alle fonti di informazione di massa o ad altri pazienti).

Per affrontare questa situazione viene suggerito di includere nel percorso formativo di Medicina, sia durante il corso di laurea, sia successivamente, una serie di obiettivi didattici appartenenti in generale al domino delle scienze sociali e comportamentali. Soddisfa leggere che, tra essi, viene data importanza alla comunicazione medico-paziente, che nel curriculum della nostra Facoltà è presente da qualche anno; si nota inoltre che, oltre ad aspetti tipici della sociologia (politiche economiche e sociali), vengono suggeriti come di particolare importanza i seguenti domini: il rapporto mente-corpo e gli stili di vita (sia dei pazienti che dei medici).

La prevenzione, infatti, dipende da una necessaria e complessa interazione tra elementi di clinica tradizionale e un ruolo attivo dei pazienti (5), specie se ci si confronta con la prevenzione primaria, oltre che con quella secondaria. In questo ambito diviene strategico il ruolo pratico delle scienze psicologiche, inserite in un contesto collaborativo con la medicina interna, al fine di ottimizzare gli stili di vita, e far crescere il livello di consapevolezza e conoscenza. La prevenzione tradizionale, basata su regole generali, adatte per intere popolazioni, anche se essenziale per guidare la politica e le strategie generali, non pare la più adatta ad affrontare gli aspetti individuali, comportamentali e clinici della prevenzione. Una cosa è vietare un comportamento a rischio, porre limiti di soglia (fumo, smog), altra cosa è ottenere che UN paziente smetta di fumare, o che l’aria non sia inquinata.

Inoltre, sempre maggiori sono le richieste cliniche di pazienti che presentano, oltre a stress psicosociale, sintomatologia somatica (astenia, dolori diffusi, insonnia, cardiopalmo, disturbi gastrointestinali, cefalea, ecc) in assenza di patologie organiche in grado di spiegare tali sintomi (riassumibili con il concetto di sindromi funzionali) e che difficilmente trovano ascolto ed effettivo aiuto in ambito clinico tradizionale. Dati presenti nella recente letteratura internazionale mostrano che tali pazienti (finora orfani di una specialistica in grado di aiutarli clinicamente) sono spesso caratterizzati da alterazioni del sistema nervoso autonomo (2) e possono trovare concreto miglioramento quando trattati con metodiche che sinergizzano aspetti internistici e psicosomatici (gestione dello stress, modificazione degli stili di vita, ecc).

Prevenzione e Psicosomatica: quale futuro?

Ne risulta quindi l’importanza di integrare aspetti tradizionali, di medicina deterministica basata sul modello di malattia come guasto di un organo componente di un corpo-macchina, con approcci più “umanistici”, per cui malattia è allontanamento dalla salute, in un sistema stocastico, che vede il sistema salute-malattia come risultato di un processo continuo, basato su modelli complessi.

Ovviamente un tale cambiamento non può avvenire senza un drastico ripensamento organizzativo, che lasci spazio non solo a conoscenze e competenze tecniche (metodica che non contempla l’errore, ma lo genera come “malasanità”, proprio perché imprevedibile) ma anche alla cosiddetta società civile, non come spettatore e utente, ma come progettista e co-responsabile. Si tratta, con un neologismo ormai frequente, di un problema di Clinical Governance, purché non disgiunto da Clinical Practice e Clinical Prevention. Problema complesso, ma non impossibile, se avremo la forza di svecchiare i nostro pensiero progettuale.

Le criticità di questo ineludibile cambiamento sono soprattutto la difficile armonizzazione della domanda, in così forte crescita, spesso associata a fantasie di bisogni irraggiungibili (bellezza, ricchezza, immortalità), e il paradosso che malgrado il dichiarato valore della salute (la salute non ha prezzo), non si investa sostanzialmente nulla in essa, esplicitamente. Forse perché manca un vero stakeholder, e non appare ancora un consolidato modello economico in cui la salute abbia un valore evidente, quantificabile. L’emergente attenzione sul valore economico della componente umana nei nuovi processi produttivi forse giustifica comunque un ragionevole ottimismo.


Bibliografia

1. Anonymous. The soft science of medicine. Lancet 2004; 363: 1247
2. Lucini D, et al. Impact of chronic psychosocial stress on autonomic cardiovascular regulation in otherwise healthy subjects. Hypertension 2005; 46: 1201-6
3. McEwen BS, et al. Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med 1998; 338: 171-9
4. Pearson TA, et al. American Heart Association Guide for Improving Cardiovascular Health at the Community Level A Statement for Public Health Practitioners, Healthcare Providers, and Health Policy Makers From the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science. Circulation 2003; 107; 645-51
5. Thornton H. Today’s patient: passive or involved? Lancet 1999; 354: SIV48
6. Yusuf S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52