aggiornamenti

Negli Stati Uniti, così come in tutti i Paesi più sviluppati, le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nelle donne.

Nel complesso le malattie cardiovascolari uccidono ogni anno più di mezzo milione di donne statunitensi: è il 41,3 per cento di tutte le morti nel sesso femminile, più dei decessi causati da tutti i tipi di cancro messi assieme. In Italia le cose non vanno meglio: ogni anno muoiono per malattie cardiovascolari circa 120mila donne e, nonostante ciò, si ritiene ancora che tale condizione sia specifica del sesso maschile. Il rischio cardiovascolare nel sesso femminile è così sottostimato che qualcuno, paradossalmente, afferma che forse il più importante fattore di rischio coronarico nelle donne è l’illusione di essere immuni dalla cardiopatia ischemica (CHD). In realtà, però, c’è ben altro.

Il genere come fattore di rischio

I più potenti fattori di rischio cardiovascolare penalizzano entrambi i sessi, ma alcuni di essi sembrano decisamente “misogini”.

• Nella donna esiste una forte associazione tra ipertensione arteriosa e morte precoce, e una ancora più forte (molto più che nell’uomo) con la CHD. Lo studio Framingham indica l’ipertensione quale fattore di rischio indipendente più importante nella donna, insieme all’età, mentre negli uomini viene solo al quarto posto dopo età, ipercolesterolemia e fumo di tabacco.
• Il fumo è la prima causa di morte prevenibile per le donne. Secondo Willett et al., più di metà degli infarti miocardici si associa all’uso di tabacco; l’eccesso di rischio – 2-4 volte maggiore – è simile nei due sessi, ma la relazione causa-effetto è dose-dipendente, per cui anche i “piccoli fumatori” (1-4 sigarette die), più comuni fra le donne, corrono comunque un rischio più del doppio di sviluppare la CHD rispetto alle non fumatrici.
• Alcuni studi dimostrano che il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL e la lipoproteina(a) sono, nel loro insieme, il più potente fattore di rischio coronarico dopo l’età, e che le sue differenze di espressione sono genere-dipendenti. In particolare, la concentrazione della lipoproteina(a) è ereditaria, non cambia dalla prima infanzia – diversamente dagli altri lipidi plasmatici, che invece si modificano nella vita della donna – e ha attività aterogena e trombogena.
• Il diabete aumenta il rischio di morte coronarica (rispetto ai non diabetici) molto più nelle donne (3-7 volte) che negli uomini (2-3 volte). La penalizzazione della donna è dovuta all’effetto della malattia sui lipidi plasmatici e sulla pressione arteriosa: il diabete esalta l’azione degli altri fattori di rischio e, interagendo sul legame degli estrogeni, altera la loro azione protettiva e può annullare gli effetti benefici della terapia ormonale sostitutiva della menopausa. Il diabete produce infatti alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL, spostando il profilo lipoproteico verso particelle più piccole, dense e aterogene che facilitano la formazione della placca. Il diabete aumenta infine i livelli di fibrinogeno e riduce la fibrinolisi, accrescendo il rischio di trombotico.

Aterosclerosi e rischio di genere

L’aterosclerosi si manifesta in modo diverso nell’uomo e nella donna. Le ragioni di questa differenza sono in prevalenza di natura biologica e ormonale. Nel sesso maschile la formazione della placca aterosclerotica inizia a rendersi evidente verso i 30 anni circa. A partire da questa età (ma osservazioni sporadiche su marines morti in Vietnam sembrano anticipare di 10 anni l’esordio della malattia), vari studi anatomo-patologici segnalano – solo nell’uomo – placche aterosclerotiche coronariche in fase di avanzata maturazione. Nella donna ciò non avviene perché il sesso femminile è protetto durante la vita fertile dal cosiddetto “ombrello estrogenico” creato dagli ormoni sessuali. Nella donna la formazione delle placche ateromatose non ha inizio – salvo eccezioni – prima della menopausa, che in Italia insorge in media a 51 anno. Considerando che la placca impiega dai 15 ai 25 anni per creare nell’arteria un restringimento emodinamicamente significativo, questo spiega perché nel sesso maschile le sindromi coronariche acute insorgano – sempre in media – a partire dai 50 anni, mentre nelle donne questo avvenga circa 20 anni dopo, cioè dopo i 70 anni.

Menopausa e rischio cardiovascolare

Il quadro ormonale, in particolare la sua componente estrogenica, influenza l’evoluzione della malattia aterosclerotica modulando i fattori di rischio coronarici. In altri termini, la presenza degli estrogeni nel corso della vita fertile favorisce un profilo lipidico sfavorevole alla formazione della placca ateromatosa. Il calo estrogenico che fa seguito alla menopausa produce invece un aumento del colesterolo totale e LDL, cui si associano una riduzione della frazione HDL e una ridotta sensibilità all’insulina, che a sua volta condiziona un maggior rischio di sviluppare diabete mellito. Il quadro ormonale postmenopausale si associa inoltre a un aumento significativo della pressione arteriosa e del peso corporeo. Rispetto all’età fertile, il pannicolo adiposo si ridistribuisce secondo un modello androide, con aumento del rapporto vita/fianchi, la qual cosa aumenta la resistenza insulinica e favorisce l’insorgenza di eventi cardiaci, facilitata anche dalla comparsa di disfunzione endoteliale.

La relazione tra genere e disfunzione endoteliale è stata valutata nel microcircolo periferico di donne sane e ipertese, dimostrando che mentre nel sesso maschile l’invecchiamento si accompagna in modo costante e omogeneo all’insorgenza della disfunzione endoteliale, nel sesso femminile  la funzione endoteliale inizia a deteriorarsi rapidamente a partire dall’insorgenza della menopausa. Ciò conferma che nell’età fertile gli estrogeni proteggono dall’invecchiamento l’endotelio della donna. In menopausa, invece, sembra che il deficit di estrogeni aumenti l’espressione del recettore AT1 vascolare, che a sua volta media alcuni effetti biologici dell’angiotensina II: vasocostrizione, rilascio di aldosterone, ritenzione idrica, iperplasia cellulare e effetto tensivo dell’angiotensina AT1.

Sindromi coronariche acute e sesso femminile

La menopausa spiega come il genere possa condizionare l’esordio e lo sviluppo dell’aterosclerosi. La donna “raggiunge” per così dire l’uomo solo dopo circa 20 anni dalla comparsa della menopausa stessa (come provato dal fatto che, dopo i 70 anni, la mortalità per infarto miocardico acuto è simile nei due sessi). Ciò spiega anche perché l’insorgenza di un infarto in una donna ancora in età fertile abbia una prognosi assai più sfavorevole del medesimo evento in un coetaneo di sesso maschile. Il miocardio della donna, sprovvisto di quel “condizionamento” tanto importante nel sesso maschile, è impreparato all’insulto ischemico e spesso risponde a esso con l’insufficienza ventricolare sinistra. Nella donna sono inoltre molto più frequenti l’angina precoce postinfartuale e complicazioni letali come la rottura di cuore.

Spesso, poi, l’infarto nella donna giovane risulta problematico anche dal punto di vista terapeutico. E’ frequente, infatti, che l’occlusione coronarica non sia dovuta alla classica fissurazione di placca complicata da trombosi, quanto piuttosto a un’erosione superficiale e talvolta a una dissecazione della coronaria. Questo evento, devastante per l’arteria ma di cui non si sa molto, è tipico – per non dire esclusivo – delle giovani donne, anche gravide, e sembra risentire di influenze ormonali. E ancora, specifici studi anatomo-patologici sulla struttura della placche aterosclerotica nei due sessi hanno dimostrato che la placca femminile presenta una significativa ipercellularità con caratteristiche di iperplasia neointimale rispetto a quella maschile. Per contro, nella placca femminile la sclerosi (indicata dalla quota di tessuto fibroso denso) è alquanto inferiore rispetto alla placca maschile. In altre parole, dopo avere effettuato l’opportuna correzione per età anagrafica, la placca femminile appare più “giovane” di quella maschile.

La popolazione invecchia

Come se tutto ciò non bastasse, in poco più di un quarto di secolo gli uomini ultra65enni sono passati dal 9,2 all’11,4 per cento e le donne dal 12,3 al 16 per cento. Questo invecchiamento della popolazione, progressivo ma rapido, si spiega sia con una netta riduzione della natalità e con la contemporanea riduzione della mortalità per quasi tutte le cause, soprattutto a partire dalla fine degli anni ’70. Il “combinato disposto” è che la popolazione occidentale è ormai caratterizzata da un eccesso di anziani, tra i quali le donne sono in netta prevalenza. L’Italia ha addirittura un record di cui farebbe volentieri a meno: per la prima volta nella storia dell’umanità, i suoi cittadini over 65 hanno superato gli under 15. La maggiore incidenza e prevalenza della CHD nella terza età (che è anche la più fragile, e  in cui le donne sono più numerose) potrebbe spiegare perché le donne colpite da infarto miocardico hanno meno probabilità di sopravvivere rispetto ai “colleghi” uomini. Le dimensioni di questo svantaggio impongono di puntare l’attenzione sull’epidemiologia e di mettere in atto opportuni provvedimenti di prevenzione primaria e secondaria.

Sesso forte o sesso debole?

In conclusione, l’aterosclerosi – che nel secolo scorso è stata la prima causa di morte nei paesi più sviluppati – si conferma rispettosa della donna in età fertile. La menopausa trasforma però l’altra metà del cielo in un soggetto debole e vulnerabile, ad alto rischio di eventi cardiaci futuri. Per anni la medicina clinica ha utilizzato modelli declinati in prevalenza al maschile e ha preteso di curare le donne come fossero uomini. Occorrono invece studi specifici per comprendere meglio la patologia coronarica e le sue diversità di genere, così come politiche ad hoc per promuovere un trattamento più aggressivo dei fattori di rischio femminili, affinché la postmenopausa diventi un’età di serenità anziché di cardiopatia e inabilità. Un percorso, questo, intrapreso per primi dagli Stati Uniti, dove il pensiero biomedico che ha portato prima agli altari e poi alla polvere la terapia ormonale sostitutiva sembra ora orientato alla prevenzione della cardiopatia ischemica nella donna.