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L’obesità è il disturbo metabolico più frequente nelle società industrializzate e si associa a un’aumentata mortalità e morbilità nella popolazione affetta.

E’ ormai accettato come misura dell’obesità il Body Mass Index o BMI (rapporto fra il peso corporeo in chili e il quadrato della statura in metri). Inoltre, risulta importante la distribuzione della massa grassa che, se prevalente a livello addominale, si associa a una maggiore morbilità. Infine, la contemporanea presenza di una sindrome ipoventilatoria (Pickwickian Syndrome) rende massimo il rischio. Analizziamo in modo sintetico i principali effetti negativi dell’obesità sulle varie funzioni d’organo.

Effetti cardiopolmonari

L’eccesso di massa corporea comporta un aumento del consumo di ossigeno e una maggiore produzione di anidride carbonica, che a loro volta richiedono un aumento della portata cardiaca e della ventilazione alveolare. Queste maggiori richieste devono però trovare risposta da parte di un sistema respiratorio che, però, risulta meno efficiente a causa di una diminuita compliance (sia della gabbia toracica sia del parenchima polmonare), con conseguente aumento del lavoro respiratorio e un cuore che deve lavorare in condizioni di precarico (maggiore volume circolante) e postcarico (ipertensione polmonare e sistemica) aumentati. Tutto il sistema cardiocircolatorio deve quindi operare con riserve funzionali ridotte. Ne consegue che nel paziente obeso il semplice passaggio da posizione seduta a supina può causare condizioni di grave ipossia e insufficienza cardiaca tali da portare anche alla morte improvvisa.

Effetti polmonari

Nei pazienti obesi, oltre agli effetti sulla meccanica respiratoria sopradescritti, si assiste a una riduzione della capacita funzionale residua (FRC) e dei volumi polmonari al di sotto del volume di chiusura polmonare, che causano intrappolamento di gas (gas trapping) a livello alveolare. La conseguenza è un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione che, insieme a fenomeni di shunt sinistro-destro (collasso polmonare), è alla base dell’ipossia che caratterizza il paziente obeso.

Effetti sugli organi endoaddominali

Nel paziente obeso si osserva spesso movimento degli enzimi di necrosi e di stasi epatica, legato probabilmente all’accumulo intracellulare di lipidi, con conseguente alterazione della funzionalità epatica che può interferire con la biotrasformazione di agenti anestetici e promuovere la sintesi di sostanze nefrotossiche. Varie biopsie eseguite su reni di pazienti obesi presentavano alta incidenza di glomerulosclerosi focale e/o cambiamenti caratteristici di nefropatia diabetica. L’aumento della pressione intraddominale rallenta infine lo svuotamento gastrico, rendendo il paziente obeso a grave rischio di polmonite da aspirazione. Vista la complessità della fisiopatologia del paziente obeso, analizziamo ora l’atteggiamento anestesiologico che deve essere perseguito.

Fase preoperatoria: valutazione dei rischi

Per un’attenta valutazione del sistema cardiopolmonare è necessario eseguire elettrocardiogramma (ricercando segni di ischemia e ipertrofia ventricolare destra e/o sinistra), emogasanalisi arteriosa basale, test di funzionalità respiratoria e una radiografia del torace. Queste indagine servono sia per una valutazione del rischio anestesiologico (stratificato secondo la scala ASA) sia per cercare di instaurare tutte le terapie necessarie a migliorare il quadro clinico e quindi in ultima analisi a ridurre il rischio anestesiologico. In questa fase vanno inoltre anticipate e valutate difficoltà tecniche come gli accessi venosi (spesso è necessario posizionare un catetere venoso centrale) e in particolare vanno affrontate le difficoltà legate all’intubazione tracheale, considerando la possibilità di ricorrere a un’intubazione con fibroscopio.

Fase intraoperatoria

Anestesia generale. La fase più critica è l’induzione dell’anestesia. E’ questo il momento in cui tutti i potenziali rischi possono rendersi palesi. Fondamentali sono quindi il monitoraggio attento della funzionalità cardiopolmonare (pressione arteriosa e pressione parziale dell’ossigeno e dell’anidride carbonica) e un pronto e adeguato controllo delle vie aeree (intubazione), con mantenimento di un’ossigenazione (incremento della FiO2 o utilizzo della PEEP nel successivo periodo operatorio) e di una pressione di perfusione (trattare adeguatamente le possibili ipotensioni) ottimali. Tutti questi parametri vanno tenuti sotto controllo attento e costante, cercando di prevedere i possibili effetti collaterali conseguenti a manovre intraoperatorie che in altri pazienti non creerebbero particolari problemi (cambi di posizione in particolare). L’uscita dall’anestesia e il risveglio devono essere condotti con estrema cautela: il paziente non va estubato prima di avere raggiunto una certa decurarizzazione e recuperato tutti i riflessi di difesa. Va tenuta sotto continuo monitoraggio l’ossigenazione, che in questa fase può risultare anche molto compromessa.

Anestesia loco-regionale. Spesso questa metodica anestesiologica incontra difficoltà tecniche di applicazione, ma è sicuramente quella da applicare quando è possibile. Va sempre tenuta presente la necessità di utilizzare una quantità di anestetico minore rispetto a quella calcolata sul peso reale del paziente (utilizzare la quantità calcolata sul peso ideale), in quanto il volume dello spazio epidurale è ridotto dall’aumentata pressione intraddominale.

Fase postoperatoria

Da quanto detto sopra è evidente l’obbligatorietà di uno stretto monitoraggio di tutte le funzioni vitali postoperatorie. Questo vale in particolare per la valutazione dell’ossigenazione, non solo nelle prime 24 ore ma fino a tre giorni dopo l’intervento, specie nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale alta. L’assunzione della posizione semiseduta migliora notevolmente l’ossigenazione e tutta la meccanica respiratoria. E’ quindi consigliabile un attento monitoraggio post-operatorio in terapia intensiva. Solo la conoscenza di tutte le implicazioni fisiopatologiche legate all’obesità da parte dell’anestesista può permettere un trattamento perioperatorio adeguato in grado di ridurre al minimo i rischi di questi pazienti estremamente complessi.



Trattamento anestesiologico del paziente diabetico

La mortalità chirurgica dei pazienti diabetici è cinque volte superiore dei pazienti non diabetici. E’ stato suggerito che questo sia dovuto principalmente alla presenza di patologia correlate al diabete (cardiache e vascolari in particolare). Il goal principale del trattamento anestesiologico dei pazienti diabetici è quello di creare condizioni che mimino il più possibile un metabolismo normale evitando l’iper- o l’ipoglicemia, la chetoacidosi e i disturbi elettrolitici. In particolare in questi ultimi anni è stato ampiamente dimostrato come un migliore e più stretto controllo della glicemia (tra 120 e 150 mg/dl) abbia effetti positivi sulla mortalità e sulla morbilità di pazienti in terapia intensiva e nel periodo perioperatorio.

Valutazione preoperatoria

Prima dell’intervento è importante valutare e ottimizzare le terapie attuate per trattare gli organi colpiti dalla malattia diabetica (apparato cardiovascolare, renale ecc.). Programmare l’intervento in modo tale da ridurre il più possibile il periodo catabolico dovuto al digiuno evitando possibili ipoglicemie. Va prestata la massima attenzione per evidenziare la presenza di una neuropatia autonomica diabetica (tachicardia a riposo, ipotensione ortostatica, mancanza di variazione di frequenza cardiaca durante l’inspirazione), in quanto questi pazienti hanno una più alta probabilità di polmoniti da aspirazione e di arresto cardiorespiratorio all’induzione dell’anestesia e di instabilità emodinamica nel corso dell’intervento. Ovviamente vanno intrapresi tutti gli accorgimenti necessari a far sì che il controllo glicemico sia ottimizzato. Un diabete scompensato richiede il rinvio di un intervento programmato. Anche in situazione d’emergenza è necessario correggere adeguatamente e rapidamente (1-2 ore) la glicemia e gli eventuali squilibri elettrolitici, ottimizzando la volemia (spesso sono pazienti ipovolemici) prima dell’intervento.

Periodo intra- e postoperatorio

I cambiamenti indotti dall’anestesia sono minimi rispetto a quelli dovuti allo stress chirurgico, per cui la scelta dell’anestetico o del tipo di anestesia non sono così importanti. Molto più rilevanti sono invece l’attenta monitorizzazione e la pronta correzione dell’iperglicemia (con insulina ad azione rapida in vena mediante pompa da infusione e siringa da 1U/ml, controllo della glicemia ogni 30 minuti), dell’ipoglicemia (da prevenire con adeguato somministrazione di glucosio in vena), della volemia (soluzioni elettrolitiche, ma attenzione al Ringer lattato che viene convertito in glucosio), della chetoacidosi (emogasanalisi con valutazione del “gap anionico” e dei lattati) o degli squilibri elettrolitici (in particolare del potassio). Questo atteggiamento intraoperatorio deve essere continuato anche nel periodo post-operatorio, per cui nei pazienti ancora instabili è necessario il ricovero in rianimazione per assicurare un trattamento intensivo fino alla risoluzione del quadro di instabilità metabolica.

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